教师签名： 时间：
个人师德总结 情况 内容 是否在教育教学活动中及其他场合出现损害党中央权威、违背党的路线方针政策的言行。 是否在招生、考试、推优、保研、就业及绩效考核、岗位聘用、职称评聘、评优评奖等工作中徇私舞弊、弄虚作假。 是否通过课堂、论坛、讲座、信息网络及其他渠道发表、转发错误观点，或编造散布虚假信息、不良信息。 是否违反教学纪律，敷衍教学，或擅自从事影响教育教学本职工作的兼职兼薪行为。 是否要求学生从事与教学、科研、社会服务无关的事宜。 是否违反学术规范，抄袭剽窃、篡改侵吞他人学术成果，滥用学术资源和学术影响。 内容 情况 （填“是”或“否”） 是否出现损害国家利益、社会公共利益，或违背社会公序良俗行为。 （填“是”或“否”） 是否在绩效考核、岗位聘用、职称评聘、评优评奖等工作中采取不正当手段干扰工作人员正常履职或恶意贬损、诬告他人。 个人事项报告 是否索要、收受学生及家长财物或参加由学生及家长付费的宴请、旅游、娱乐休闲等活动或利用家长资源谋取私利。 是否假公济私，擅自利用学校名义或校名、校徽、专利、场所等资源谋取个人利益。 是否与学生发生不正当关系，有猥亵、性骚扰行为。 是否存在其他违反职业道德的行为。 师德方面所获奖励（获奖时间、表彰单位、奖励名称及等级）
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年度内被举报及违反师德情况（由院系填写时间、 行为、处理情况。无此 类情况的 院系（部门）负责人签字： 须填写“无”） 年 月 日 经核实，该教师个人填报事项属实。 建议该教师本年度个人师德考核等次为： 不合格原因： 师德考核等次建议 院系（部门）负责人签字： 年 月 日 经考核评议，确定该教师本年度个人师德考核等次为： 师德考核结果 学校师德主管部门负责人签字： （公 章）
年 月 日 教师 本人 确认 意见 教师签名： 年 月 日 注：师德考核等次分为“合格”“不合格”。年度内有违反师德行为的，无论情节轻重，均应直接评定为“不合格”等次。
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