上海医学科技奖推荐书

一、项目基本情况

序号： 编号：

项中 文 目名称 英 文 主 要 完成人 主 要 完成单位 项目名称可否公布 学科分类 可 否 代码 □□□ □□ □□ 名称： 项目完成时间： 年 月 日 负责人签名： 公 章 年 月 日 负责人签名： 推 公 章 荐 单 位 年 月 日 第1完成人所在单 位 上海医学科技奖奖励委员会办公室制

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二、项目简介

项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况： （不超过800个汉字） 2

三、项目详细内容

1、立项背景 （不超过800个汉字） 3

2、详细科学技术内容 （纸面不敷，可另增页） 4

3、发现、发明及创新点： （不超过400个汉字） 5

4、 当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 （不超过800个汉字） 6

5、应用情况 （不超过800个汉字） 7

四、主要完成人情况表

第 完成人 姓 名 性 别 民 族 出 生 地 省（自治区、市） 市（县） 出生年月 年 月 党 派 工作单位 通讯地址及邮政编码 家庭住址 电子信箱 文化程度 专业、专长 学 位 毕业时间 联系电话 □□□□□□ 住宅电话 毕业学校 职务、职称 曾获奖励及荣誉称号情况 参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月 主 要学 术 本人签名： 年 月 日 8

主要学术（技术）贡献 五、主要完成单位意见

单位名称 A研究院所 B学校 C社会团体 D事业单位 E国有企业 F民营企业 G其他 第 完成单位 单位性质 联系人 传 真 通讯地址及 邮政编码 联系电话 电子信箱 □□□□□□ 完成单位应对项目资料的真实性、可靠性，是否存在知识产权以及完成人员等争议作出如实说明。 负责人签名： 单位公章 年 月 日

六、本项目曾获科技奖励情况

获奖时间 奖励名称 奖励等级 授奖部门（单位） 注： 1、“本项目” 是指与推荐上海医学科技奖的项目名称完全一致或内容密切相关的项目。主要完成人所获各种奖励与本项目无关的不应填写在此栏目 2、“科技奖励”是指经上海市人民政府科技管理部门批准，其他社会力量设立的科学技术奖励； 9

七、推荐单位意见

（专家推荐不填此栏）

负责人签名： 推荐单位公章 年 月 日 10

八、专家推荐意见

（单位推荐不填此栏；专家推荐的项目，由各推荐专家独立填写，不得代填后签名）

姓 名 推通讯 荐地址 专专业 家专长 情 况 现在从事 的科学技术工作 工作单位 □□□□□□ 联系电话 上海市医学会 专科委员会 专家情况 （请打√表主任委员 □ 示） 副主任委员 □ 推 荐 意 见 推荐专家签名： 年 月 日 （不少于600字） 11

九、附件目录

1、 科技成果登记证明复印件 2、 科学技术评价证明复印件 3、 应用证明

4、 国家发明专利证书及发明权利要求书复印件 5、 查新咨询报告书 6、 主要论著原件或复印件 7、 被他人引用情况检索复印件8、 其他证明

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