姓 名 咨询对象 咨询日期 性别 特殊人群 出生日期 年 月 日 妊娠期□ 哺乳期□ 否□ 患者□ 医务人员□ 年 月 日 咨询方式 面对面□ 电话□ 互联网□ 咨询内容 药品说明书□ 医药工具书□ 名称： 回答依据 数据库□ 名称： 检索关键词： 其他□ 备 注 咨询时长
是否需要回访：是□，联系方式 否□ 咨询药师签名
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