年级： 填报日期： 填报人：
主要症状 姓名 性别 年龄 发热 咳嗽 皮疹 腹泻 黄疸 结膜充其血 它 就诊情况 初步 就诊 时间 就诊 单位 诊断 缺勤 情况 是否 新发 联系方式
填 表 说 明
一、 按照校医要求，根据疾病流行情况进行填写，并上报学校卫生室。 二、 每行为一条记录，填写时不要有空项，若无填写内容用“/”表示。 三、 年龄：按实际年龄填写。
四、 主要症状：在相应症状下方的方格内画“√”，每名学生填写典型症状，表中未体现的症状如实填写
在“其他”栏中。
五、 就诊情况：根据实际填写“就诊医院名称”或“未就诊”。 六、 初步诊断：按照医疗机构的诊断意见填写。
七、 缺勤情况：根据实际缺勤天数填写，最小单位为0.5天。 八、 填写过程要认真，字迹清楚工整，易于辨认，表头要填全。
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