慢性肾衰竭的教学查房
一、 概念
慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。
二、 病因
常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等
三、 临床分期
中国慢性肾衰竭分期
分期 肾功能代偿期 肌酐清除率 ml／min 50~80 血肌酐 umol/L mg/dl 133~177 186~442 451~707 1.5~2.0 2.1~5.0 5.1~7.9 无症状 轻度贫血，乏力和夜尿增多 贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水电解质、酸碱平衡紊乱 各种尿毒症症状：明显贫血、恶心，呕吐，水电解质、酸碱平衡紊乱，神经系统症状 临床症状 肾功能失代偿期 25~50 肾衰竭期 10~25 尿毒症期 ＜10 ≥707 ≥8.0 四、 临床表现
1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或
.
.
低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒 2、各系统的症状
(1)心血管系统和呼吸系统表现
高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。
心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。
动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。 (2)血液系统表现：
贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等
出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。
.
.
白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善
(3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。
(4)皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。
(5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。
(6)内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。
(7)感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。
(8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等
.
.
五、 常用护理诊断/问题
营养失调 低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄
入、贫血等有关。
体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当
有关。
活动无耐力 与营养失调和心功能减退等有关。 有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。
有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机
体抵抗力下降有关
六、 护理目标
1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善 2、维持机体水、电解质、酸碱平衡
3、水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤完整清洁 4、活动耐力增强 5、住院期间未发生感染
七、 护理措施及依据
（一）营养失调：低于机体需要量 饮食护理：
蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量，尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。
热量：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的
.
.
热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同时应注意供给富含维生素C和维生素B的食物
改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。
必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰竭病人和蛋白质营养不良问题难以解决的病人。以8种必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症，可使病人达到正氮平衡，并改善症状。必需氨基酸成人用量0.1~0,2g/kg，能口服者以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。
监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。 （二）潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调
休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。
维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。记录24h出入液量。 严格观察病人有无体液过多的表现：1、有无水肿2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多5、胸部X
.
.
片血管有无异常，肺充血提示体液潴留6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。
监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类3、限制钠盐4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。 （三）皮肤完整性受损
1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等 2、皮肤的护理：
①避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。
②卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。 ③嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。
④床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免损伤皮肤，观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。 （四）活动无耐力
评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕，有无血压的改变，以指导病人控制适当的活动量。
休息与活动：病人应该卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定，1、病情较重或心力衰竭的病人，应绝对我床休息，并保
.
.
持安静的休息环境2、能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，如室内散步，在力所能及的情况下自理生活等但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，一旦出现心慌、气促等应立即停止3、贫血严重者应卧床休息，下床时动作要缓慢，以免发生头晕。4、对长期卧床病人应知道或帮助其进行适当的床上活动，如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等，知道其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩
（五）有感染的危险：
观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。 预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。
八、 动静脉內瘘的护理
术前护理
1、向患者及家属详细讲解动静脉内瘘手术的目的与方法，消除思想顾虑，积极配合治疗
2、术前用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，避免在造瘘侧肢体穿刺血管和注射
3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药 4、血透后一天可行血管内瘘手术
.
.
5、术前着病员服 6、术前双前臂血管“锻炼’’ 术后护理
1、用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置 2、避免术侧肢体受压、包扎过紧，衣袖需宽松 3、禁止在造瘘侧肢体量血压、采血、输液 4、观察手术部位有无出血等异常 5、触诊造瘘部位血管震颤及听诊血管杂音
6、震颤血管杂音有异常及时处理，必要时溶栓或再切开治疗 7、术后约10-14天拆线，术后6周根据内瘘成熟情况可开始试用，条件稍差者可延长至8周
九、健康教育
1、疾病知识指导 2、合理饮食、维持营养 3、维持出入液量的平衡 4、预防感染
5、治疗指导与定期随访
.
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容