调查日期: 2015年 月 日 调查员签字:
第一部分 基本信息
A1住院号：_____________ A2被调查者姓名：_________
A3其他提供信息者姓名：________ 提供信息者与被调查者关系（1）子女（2）配偶（3）保姆或看护（4）亲戚或朋友(5)其他____________ A4年 龄：_________ A5性 别：(1)男 (2)女
A6民 族：（1）汉族（2）维吾尔族族（3）哈萨克族（4）其他 A7工作状况：(1)在职（2）退休（3）离休
A8现在或过去主要从事的工作类型：（1）干部或公职人员（2）企业工人（3）农民（4）教师等事业单位工作者（5）其它自由职业者（6）其他______________ A9居住方式：（1）一人独居（2）与配偶共用居住（3）与子女共同居（4）与亲戚或朋友共同居住（5）养老机构居住（6）其它____________
A10 婚姻状况：(1)已婚 (2)丧偶 (3)离异 (4)未婚 (5)其他_________
A11 文化程度：(1)小学及以下 (2)初中(3)高中/中专/职高 (4)大专、大学及以上 A12本次入院疾病诊断名称：_________________
A13既往患病情况：(1)无其他合并症（2）同时患有其它1-2种疾病（3）同时患有其它3-6种疾病（4）同时患有其它6种以上疾病
A14医保类型：（1）职工医疗保险 (2).城镇居民医疗保险(3).新农合作医疗(4)商业医疗保险（5）公费医疗（6）自费
A15现在是今年第______次入院，这次住院第_________天。 A16住院后已经进行了治疗：(1)是（2）否（如为否直接跳问A18） A17 经治疗后效果如何 1
（1） 效果很好，明显好转（2）效果一般，好转不是很明显（3）没有效果(4)病情加重 A18 每天吃药的种类
（1）1-2种（2）3-5种（3）6-8种（4）9种以上
住院患者老年综合评估
基本日常生活能力评估量表 ADL-BI （注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成）
项 目 0分＝失禁或昏迷 1.大便控制 评 分 标 准 得分 5分＝偶尔失禁（每周＜1次） 10分＝能控制 0分＝失禁或昏迷或需由他人导尿 2.小便控制 5分＝偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次） 10分＝控制 0分＝需要帮助 3.个人卫生 5分＝独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 0分＝依赖他人 4.用厕 5分＝需部分辅助 10分＝自理 0分＝依赖他人 5.吃饭 5分＝需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油） 10分＝自理 0分＝完全依赖别人，不能坐 5分＝能坐，但需大量（2人）辅助 6.转移（床、椅） 10分＝需少量（1人）帮助或指导 15分＝自理 7.活动（步行）0分＝不能步行 （在病房及其周围，不包括走远路） 8.穿衣 5分＝在轮椅上能独立行动 10分＝需1人辅助步行（体力或语言指导） 15分＝独立步行（可用辅助器） 0分＝依赖他人 2
5分＝需一半辅助 10分＝自理（系、开纽扣，开闭拉锁和穿鞋等） 9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立） 10.洗澡 5分＝自理 0分＝不能 5分＝需帮助（体力或语言指导） 10分＝自理 0分＝依赖他人 总分： ADL能力缺陷程度评估者： 注： ADL能力缺陷程度： 0－20分＝极严重功能缺陷 25－45分＝严重功能缺陷 50－70分＝中度功能缺陷
75－95分＝轻度功能缺陷 100分＝ADL能自理
1）
使用器械日常生活能力（IADL）（注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设
病人来做，能否完成）
使用交通工具（□能独立坐公车或打车 1；
□在他人帮助下坐公车 1；
□仅在他人陪伴下打车或从不离开家 0）；
做饭（□自理-包括自己准备原料 1；
□需别人准备原料自己能做饭 0； □需别人准备、做饭 0）； 服药（□能在正确时间服用正确剂量 1；
□需别人把药准备好自己服用 0； □不能自己服药 0）； 洗衣（□能洗自己所有的衣物 1；
□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1 □所有衣物必须由别人洗 0）
3
打电话（□能接能打 1；
□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1 □不能用电话 0）；
理财（□能独立处理财务包括银行业务 1；
□能自己购物但在银行需有人帮助 1； □不能管钱 0）；
购物（□能独立购买所有东西 1；
□能独立买小的东西 0；
□购物需陪人陪同或不能自己购物 0）； 做家务（□能做各种家务或能做轻的家务 1，
□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助 1， □不能做家务 0）
（注：≤2分：严重依赖。 3-5分：中度依赖。 6-7分：轻度依赖。
社会支持评估
1．您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友 0= l个也没有 1= l-2个 2= 3个或以上 2．近一年来您: 0= 远离他人，且独居一室
1= 住处经常变动，多数时间不和家人住在一起
4
总分：
分：正常） 8 2= 和家人住在一起 3．您遇到烦恼时的求助方式: 0= 只靠自己 1= 有时请求别人帮助
2= 有困难时经常向家人、亲友、组织求援。 4.周围的人是否有打骂您的现象发生 0= 是 1= 否
总分： 分
（注：≤2分 较少支持 3~5分 一般支持 ≧6分 满意支持）
经济状况评估
1.您是否有固定收入 1= 是 0= 否 2.您的医疗费用是否可有其他人来支付 1= 是 0= 否 3.您的钱是否能满足您的一般需求 1= 是 0= 否
总分： 分
（注：≤1分：较差 2分：一般 3分：良好）
居家环境安全评估
1）是否有人陪住 1= 是 0= 否 2）浴室、厕所是否有扶手 1= 是 0= 否 3）厨房是否安装电话与报警装置 1= 是 0= 否 4）室内灯光是否适宜 1= 是 0= 否 5）室内地面是否有防滑设施 1= 是 0= 否
总分： 分
（注：≤2分：不安全 3-4分：欠安全 5分：安全）
5
心脏功能评估 心力衰竭的NYHA分级
Ⅰ 普通体力活动不引起异常的呼吸困难和疲劳
Ⅱ 休息状态下感觉正常，普通体力活动可引起呼吸困难和疲劳 Ⅲ 休息状态下感觉正常，但轻微体力活动可引起呼吸困难和疲劳
Ⅳ 休息状态下也可以发生呼吸困难和疲劳，任何体力活动均可使上述症状恶化
心功能▁▁级
躯体功能评估 视力评估
1．目前您阅读、行走和看电视时，觉得吃力吗 0=是 1=否
2．目前您看东西时觉得有东西遮挡或视物有缺损吗 0=是 1= 否
3．目前您看东西时事物变形、扭曲吗 0=是 1=否
总分： 分
（注： ≤1分：视力差 2分：视力较差 3分：视力良好）
听力评估
1．是不是别人总抱怨您把电视机或收音机的声音开得太大 0=是 1= 否
2．是不是经常需要别人重复所说的话 0=是 1= 否
3．是不是感到听电话或手机有困难
6
0=是 1= 否
总分： 分
（注：≤1分：听力差 2分：听力较差 3分：听力良好）
吞咽功能评估
1．完全不能经口进食 0分 2．可经口进食，但营养摄取仍需非口途径 1分 3．可经口营养，但需给予一定的指导 2分 4．进食、吞咽能力正常 3分
总分： 分
（注：0分：重度障碍 1分：中度障碍 2分：轻度障碍 3分：正常）
营养风险筛查：
A 过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量
0 = 食量严重减少 1 = 食量中度减少 2 = 食量没有改变
B 过去三个月內体重下降的情况
0 = 体重下降大于3公斤 (6.6磅) 1 = 不知道
2 = 体重下降1‐3公斤 ‐6.6磅) 3 = 体重没有下降 C 活动能力
0 = 需长期臥床或坐轮椅
1 = 可以下床或离开轮椅，但不能外出 2 = 可以外出 7
D 过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病
0 = 有 2 =没有 E 精神心理
0 = 严重痴呆或抑郁 1 = 轻度痴呆 2 = 没有精神心理问题
F1身体质量指数(BMI) (公斤/ 米2, kg/m2)
0 = BMI 低于19 1 = BMI 19至低于21 2 = BMI 21至低于23 3 = BMI 相等或大 23
如不能取得 质量指数(BMI)，请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。
F2 小腿围（cc）(公分 cm) 0 =CC低于31 3 =cc相等或大于31
总分： 分
（注：筛选分数：12-14分 正常营养状况；8-11分 有营养不良的风险；0-7分 营养不良）
疼痛评估：
数值评等量尺: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0分---无痛，<3分轻微疼痛，4~6分疼痛并影响睡眠，7~9分，渐强烈疼痛，剧烈或难忍，10分---难以忍受的最剧烈的疼痛 8
简易智能精神状态检查量表（MMSE）
定向力 分数 最高分
现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年） （ ） 5 我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方） （ ） 5 （第几层楼）
记忆力 （ ） 3 现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。 请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。 （请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。 “皮球”“国旗”“树木”
请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）
注意力和计算力 （ ） 5 请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。
（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误） 93，86，79，72，65．
回忆力 （ ） 3 现在请您说出刚才我让您记住的三样东西“皮球”“国旗”“树木” 语言能力
（出示手表）这个东西叫什么 （ ） 1 （出示铅笔）这个东西叫什么 （ ） 1 现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。 （ ） 1 “四十四只石狮子”
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范） （ ） 3
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请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（见背面：闭上您的眼睛）
（ ） 1 您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义） （ ） 1 记下所叙述句子的全文。
（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。 （ ） 1 （对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）
总分： 分 临床印象：▁▁▁▁ 评定医师签名：▁▁▁▁
总分范围0-30分,正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲(未受教育)组17分； 小学(受教育年限≤6年)组20分；中学或以上(受教育年限＞6年)组 24分。 分界值以下为有认知功能缺陷,以上为正常。
闭上你的眼睛
10
老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS，简洁版）
请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案： 1、您对您的生活基本上满意吗 2、您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗 3、您觉得生活空虚吗 4、您常常感到厌烦吗 5、您是否大部分时间内精神状态都好 6、您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗 7、大部分时间内您觉得快乐吗 8、您是否经常感到自已是无能和没用的 是 / 否 是 / 否 是 / 否 是 / 否 是 / 否 是 / 否 是 / 否 是 / 否 9、您是否更愿意呆在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物 是 / 否 11
10、您是否觉得与多数人比较，您的记性更差 11、您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情 12、您是否感到您现在活得很没有价值 13、您觉得体力充沛吗 14、您是否觉得您现在的处境没有希望 15、您是否觉得大部分人比你过得更好 是 / 否 是 / 否 是 / 否 是 / 否 是 / 否 是 / 否 每一个黑体/下划线字答案为1分。分界线：正常为0～5分；5分以上提示抑郁。
总分_________
Zung氏焦虑自评量表（SAS）
指导语：请根据您现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成下列
问题的回答。
没有或 偶尔 １分 1． 我觉得比平常容易紧张和着急 2． 我无缘无故地感到害怕 3． 我觉得心里烦乱或觉得惊恐 12
少部分 时间 ２分 相当多 时间 ３分 绝大部分或 全部时间 ４分 4． 我觉得我可能将要失控 5． 我觉得一切都很坏，会发生什么不幸 6． 我手脚发抖打颤 7． 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 8． 我感到容易衰弱和疲乏 9． 我觉得心烦意乱，不容易静坐着 10．我觉得心跳很快 11．我因为一阵阵头晕而苦恼 12．我晕倒发作或觉得要晕倒似的 13．我呼气吸气都感到困难 14．我手脚麻木和刺痛 15．我因为胃痛和消化不良而苦恼 16．我常常要小便 17．我的手常常是潮湿寒冷的 18．我脸红发热 19．我不容易入睡且一夜睡得很差 20．我做恶梦
粗分：
标准分：
标准分=粗分*取整数，超过50分提示焦虑
老年谵妄的评估（CAM ）
序号 13
评估项目 评估内容 评分标准 得分 1a.与平常相比较，是否有任何证据显示病人精急性发作且1 病程波动 神状态产生急性变化 1b.这些不正常的行为是否在一天中呈现波动状态意即症状来来去去或严重程度起起落落。 注意力 2 不集中 2.病人是否集中注意力有困难例如容易分心或无法接续刚刚说过的话。 3.病人是否思考缺乏组织或不连贯如杂乱或答否0 是1 否0 是1 否0 是1 思考 3 缺乏组织 非所问的对话、不清楚或不合逻辑的想法、或否0 是1 无预期的从一个主题跳到另一个主题。 意识状态 4 改变 4.整体而言，您认为病人的意识状态为过度警觉、嗜睡、木僵、或昏迷。 否0 是1 总评
1a+1b+2皆为“是”，且3或4任何一项为“是”，即为谵妄 跌倒风险评估
平衡试验（Balance Tests ）：正常参考值>10秒，
并足站立（ Side-by-Side ）： 得分：_____秒
半足距站立（ Semi Tandem ）： 得分：_____秒
全足距站立（Full Tandem Stance) 得分：_____秒
8步步行试验 完成情况： 能 否
起立行走测试 (timed get-up and go test) ： 得分：_____秒
综合评估患者的下肢肌力、平衡以及步态.<12秒（要求受试者从有扶手的座高
14
46cm椅子上站起，走3米，转身走回来，坐下。可使用拐杖或助行器，但不能搀扶。）
5次起坐试验（Five-Chair Rising）： 得分：_____秒
反映下肢肌力与关节活动能力。正常参考值<10秒。要求受试者双手交叉放置胸前，从椅子（座高46cm）上站立并坐下5次，尽可能快且不用手臂支撑。
多重用药评估表（包括保健品）
既往疾病： 药名 总结用药日期： 每次用药数量（片） 剂型 目的及备注 早 中 晚 睡前 抗高血压 抗高血压 抗血小板 抗帕金森 改善微循环 通便 前列腺肥大 前列腺肥大 糖尿病 开始日期 停药日期 2.洛汀新 3.拜阿司匹林 4.美多芭 5.怡开 6.杜密克 7.保列治 8.可多华 长期 长期 长期 长期 长期 按需 长期 长期 长期 根据血糖9.诺和灵30R 调整剂量 15
10.弥可保 11.维生素B1 12.维生素B6 营养神经 营养神经 营养神经
药剂师建议：
16
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