1【 病案分析】
某女， 65 岁，因右下腹痛并自扪及包块 5 小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无 类似发病史。体检： T 37 ．8℃， P 98 次／分， R 20 次／分， BPl05／70mmH，g 腹部查体： 腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约
4x3cm
9
大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查： WBC 5.OxlO ／L， N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据： ①右下腹痛并自扪及包块 6 小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度 毒性反应或是中毒反应，如 T 37 ．8℃， P101 次每分，细胞中性分类 78％；④腹股沟区包 块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容 物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及 McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。
由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 2【 病案分析】
45 岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血 压 70／30mmHg ，脉搏 112 次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝 血。试述抢救治疗原则和措施。
答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出 血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根 据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控 制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低 血压时间。 3【 病案分析】
一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医
院。入院后检查：血压 80／55mmHg ，脉搏 108次／分，呼吸 28次／分，神志清，面色苍 白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（ +），并可触及骨擦感，叩诊浊 音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，
伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（ +），移动性浊音（ +），腹穿抽出不凝血。化 验检查： Hb78g／L ，WBC 13 ．5×10
9
／L；尿常规： RBC30～50／HP。 试述（ 1）此病人的诊断是什么？（ 2）诊断依据 （3）抢救治疗原则。 答案要点：（1）诊断 复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸
闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克
（2）诊断依据 闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满， 捻发音（ +），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。
脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（ +），腹穿抽 出不凝血。化验检查： Hb78g／L。
左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（ +），尿常规： RBC30 ～50／HP。
失血性休克：血压 80／55mmHg，脉搏 108 次／分，面色苍白、四冷；
（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查 术。
4【病例分析】
12 岁女病人，发热 (体温 38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全 腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该 病人最可能的诊断是什么 ?简述治疗方案。
答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明 显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类 或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手 术。
***
***
5【 病案分析】 患者，男性， 35 岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部 疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药
（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、 腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热
(体温 38℃)。为进一步治疗来
我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合 作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中， 甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃 肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为 著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。
9/L 、N80%，腹部透视：腹部见数个小 余（—）。实验室及辅助检查：血常规
气 WBC21.5╳10
液平面。 问题：
（1）此病人的诊断是什么？ （2） 诊断依据？ （3）鉴别诊断？
（4）请你提出治疗计划？
答案要点：
（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。
（2）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。
查体：全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为著，未扪及包块，
肠音弱。
9
化验：血常规 /L 、
N80%， WBC21.5╳10
（3）鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全 腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症 状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。 ②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放 散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无 叩击痛，可除外此诊断可能。
③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕 吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高， B 超、CT 可发现胰腺边缘模糊、胰 周积液。此病人与胰腺炎不符。
④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体 右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。 B 超可发现胆 囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断 可能。必要时查 B 超。
( 4 ) 治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养 支持对症治疗。
6【病例分析题】
女性， 35 岁：。有近 8 年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加 重。6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检： 腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音 失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
(+) ，肠鸣音消
***
***
答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方 法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症 状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质 失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
7【病例分析题】 患者，男性， 30 岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入 院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作， 进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好 发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。 近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕 吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约 为 1000 ml 左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不 发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压 100/60mmHg， 脉搏 100 次/ 分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄 染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音
清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部
压痛（ +），反跳痛（ - ），肌紧张（ - ）未及包块，移动性浊音（ - ），胃区振水音（ +）肠鸣
9
音正常。神经系统无阳性体征。余（ - ）。实验室及辅助检查：血常规 WBC8.5╳10 /L 、 Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低， 24 小时后胃内仍有钡剂存留。 问：(1). 你认为此病人的诊断是什么？
(2). 有何依据？
(3). 需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？
(4). 提出治疗计划？ ？ （1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。
（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿 食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及
蠕动波，上腹部压痛（ +），胃区振水音（ +）；辅查：血常规 Hb90g/L，X 线钡餐检查：胃 扩大，张力减低， 24 小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变 形。 透视见膈下游离气体。
（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。
瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致 梗阻鉴别。
①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表 现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。
②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本 病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年， X 线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊 断。
③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗 阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。 ④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上 消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。 ⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。
（4） 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡 紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 8【病例分析题】
男性， 25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于
48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，
为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进
食 ， 亦 未 排 便 排 气 ， 尿 少 ， 不 觉 发 烧 。 三 年 前 曾 作 过 阑 尾 切 除 术 。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/ 分，体温 37.5 ℃，皮肤无黄 染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳
痛 ， 未 触 及 肿 块 ， 肝 脾 不 大 ， 肠 鸣 音 高 亢 ， 有 气 过 水 音 。
***
***
辅助检查：血红蛋白 面 （ 1 ）
（ 2 （ 3
（4）治疗原则？ 答案：
160g/L ，白细胞 10.6 × 109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平 诊 ） ）
断
鉴 进
一 及
诊 别
步
断 诊
检
依
据 断 查
。 ？ ？ ？
（1）诊断及诊断依据 ：
诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术 史：腹透有多个液平面 （2）鉴别诊断 ：
急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 输尿管结石：持续时间不会太长，尿（ - ）等 其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 （3）进一步检查 ：
尿常规及沉渣镜； B 超；血酸碱度及电解质 （4）治疗原则 ：
禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗 9【病例分析题】
女性， 26 岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20 小时，于 2007 年 3 月 12 日入院患者于
入院前 24 小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服 654-2 等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓 血，体温 37- 38.5 ℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等 治疗，晚间，腹痛加重，伴发热 38.6 ℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来 就 诊 ， 查 血 象 WBC2×1 109/L ， 急 收 入 院 。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史 13（1/27-28 ）， 末次月经 2001.2.25.
查体：T38.7℃， P120 次/ 分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血 点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不
大，心界大小正常，心率 120 次/ 分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝 脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15 次/ 分 。 辅助检查： Hb 162g/L ， WBC 24.6 × 109/L，中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规（ - ），大便 常 规 ： 稀 水 样 便 ， WBC3~5/ 高 倍 ， RBC0~2/ 高 倍 ， 肝 功 能 正 常 。 （
（
1
） 2
诊 ）
断
鉴
及
诊 别
断 诊
依
断 查 据
？ ？ ？
（ 3 ） 进 一 步 检 （4）治疗原则？ 答案：
（1）诊断及诊断依据
诊断：急性阑尾炎（化脓性）
诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高 （2）鉴别诊断： 急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎
（3）进一步检查： 复查大便常规，血常规 ;B 超：回盲区，阑尾形态 (4) 治疗原则 ; 抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。
10【病例分析题】
女性， 49 岁，大便次数增加、带血 3 个月。 3 月前无明显诱因，排便次数增多， 3-6 / 天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食 可。近来明显乏力，体重下降约 4kg. 为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。
***
***
查体：T37.2℃， P78次/ 分，R18次/ 分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜 苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无 压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约 4× 8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移 动性浊音（ - ），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血（ +）， 血 WBC4.6× 109/ ：， Hb86g/L，入院后查血 CEA42ng/mL. （1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？ （4）治疗原则？
答案：
（1）诊断及诊断依据 诊断 结肠癌
诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（ 乏力
（2）鉴别诊断： 炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾 （3）进一步检查 ：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部 B超 （4）治疗原则 ：病理证实后行根治性手术；辅助化疗
+）；右下腹肿块伴消瘦、
11【病例分析题】
1. 简要病史：女性 ,50 岁, 腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血 1 天。你作为住院医师，按照标 准住院病历要求，围绕以上主诉， 请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？ 诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
答案： 问诊内容
（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问 ○1 呕血的性质、量、次数
○2 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史
④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 ⑤此次发病之诱因 （2）诊疗经过
①原有疾患 ( 肝病) 诊疗情况 ② 此次发病后处理经过 ③ 是否做过上消化道造影 相关病史
(1) 胃部疾病史 (2) 胆道疾病史 (3) 药物过敏史 12【病例分析题】
男 性 ， 57 岁 ． 左 季 肋 部 被 汽 车 撞 伤 5 小 时 ， 口 渴 、 心 悸 、 头 晕 1 小 时 。 患者 5 小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨 骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转， 1 小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口 渴 、 烦 燥 。 查体： T 37.0 ℃， P 110 次/ 分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（ 季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但 有明显反跳痛，移动性浊音 ( ± ) ，肠鸣音可闻，弱。
9/L 化 验 ： Hb 80g/L ， WBC 90× 10 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则
写在答题纸上。
- ）左
。
***
***
答 案 : ：
1 、 诊 断 及 诊 断 依 据 (1) 诊断: 脾破裂，①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折。
（2）诊断依据 ：①左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血 症 状 ， 腹 腔 内 出 血 体 征 2 、 鉴 别 诊 断
（ 1 ） 单 纯 肋 骨 骨 折 及 软 组 织 挫 伤 （ 2 ） 其 他 腹 腔 脏 器 损 伤 ： 肝 、 小 肠 （ 3 ） 血 胸 。 ： 。 。 。 3 、 进 一 步 检 查
（ 1 ） 腹 部 B 超 ， 腹 部 平 片
（ 2
） 胸 片 （
3
）
腹
腔
穿
刺
4
、 治 疗 原 则 （ 1 ） 严 密 观 察 病 情 ， 防 止 休 克 ， 必 要 时 输 血 （ 2 ） 开 腹 探
查
：
脾
切
除
（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
13【病例分析题】
女性,54 岁, 巩膜皮肤进行性黄染一个月 , 陶土色大便 10 天。 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ?
答案：
1、诊断：疾病：梗阻性黄疸 2、问诊内容 :
（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 ③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 ④ 食欲，体重和睡眠情况 （2）诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况 （3）相关病史
① 肝胆系统疾病史 ②胃十二指肠病史 ③药物过敏史
14【病例分析题】
2. 女患者， 35 岁，反复发作伴右上腹痛 5 年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多 个强光团伴声影，移动（ +），胆总管直径 1.0CM。
1) 最可能的诊断是什么？
2)
若行手术治疗，术式是什么？
3) 若术后两周“ T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：
1. 最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石
2. 若行手术治疗，术式是什么？ 胆囊切除术，胆总管探察，取石 T 管引流术
***
：。。。：。。 ***
3. 若术后两周“ T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 有两种方法：
留置 T 管至 7 周以后，经 T 管窦道胆道道镜取石 ; 可行 EST切开取石。 15【病例分析题】 .
女 性 ， 55 岁 ， 右 上 腹 持 续 疼 痛 一 周 ， 加 重 伴 发 热 一 天 ． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开 始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热 稀，无脓血。小便正常。
38 度左右，无畏寒，寒战。大便
既 往 无 心 肺 疾 患 ， 无 肝 胆 病 史 。 查体： T 38.5 ℃， P 90 次/ 分，R 18 次/ 分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦， 皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹 局限性肌紧张，右肋下可及约 5cm 直径大小之包块边缘，触痛， Murphy 征(+) 。肝脾未 及 ， 腹 部 叩 呈 鼓 音 ， 移 动 性 浊 音 (-) ， 肠 鸣 音 较 弱 。 辅助检查： Hb 120g/L ，WBC 16．2× 10
9/L ，N 89％。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写 在答题纸上。
答案： （ 1
）
诊
断
及
诊
断
依
据
： 。
诊 断 ： 急 性 胆 囊 炎 诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包
块 ， 局 限 性 肌 紧 张 ， Murphy 征 (+) 。 ③WBC 上 升 ， 中 性 粒 细 胞 增 高 。 （ 2 ） 鉴 别 诊 断 ： ① ② ③ （ ① ② ③
胃
扩
肝
急 3 腹 血 腹
） 告 尿
部
淀 性 进 口 粉 立 张
，
胃 脓 胰 一 B 酶 位
疗 利 胆
炎
或
肿
腺 步 超 ， x
肝
线 检 、
功 炎 查 CT 能 片 穿
孔
。 。 。 ： 。 。 。 ： 。 。
（ 4 ） 治 ① 抗 感 染 ， ② 开 腹 探 查 ： ③对症治疗。
原 则 胆 治 疗 囊 切 除 术
16【病例分析题】 ．女性， 44 岁，右上腹痛，伴黄疸发烧 2 天。 你作为住院医师，按照
标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？
答案： （1）诊断 ：疾病：胆总管结石并发感染 （2）问诊内容 现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况 ( 部位，性质是否向右肩部放射
② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 ③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 ④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 诊疗经过
① 急诊诊治情况
② 血尿便与黄疸有关的检查结果 ③ 影像学诊断情况
（3）相关病史
)
***
***
① 肝胆系统疾病史 ② 有无上腹部手术史 ③ 药物过敏史
17【病例分析题】
4. 简要病史：男性， 56 岁，巩膜、皮肤黄染一个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该 患者现病史及相关病史的内容 ?
答案：
（1）诊断 ：疾病：梗阻性黄疸 ( 胰头癌 ) （2）问诊内容 现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛
③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况 ② 影像学诊断情况
（3）相关病史
① 肝炎、肝硬变史
② 胆道疾病史 ③ 药物过敏史
18【病例分析题】 . 男性,45 岁, 饱餐后突发上腹及腰背部疼痛 6 小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该 患者现病史及相关病史的内容 ?
答案：
（1）诊断 ：疾病：急性胰腺炎 （2）问诊内容 现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史
③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况 诊疗经过
① 内科诊治过程
② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况 （3）相关病史
① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史
③ 酒精性肝病史及药物过敏史 19【病例分析题】
45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形 2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后 肿胀，肘后 =角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检 查。试提出患者诊断及鉴别诊断 ?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查 ? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改 变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一 步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检
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查正
中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、 桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。
20【病例分析】
男性， 40 岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛， 活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断 ? 答案： 诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均 提示该诊断。
21【病例分析】
1．35 岁男性患者，人院前
4 小时自 3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。查体 : 胸背
部明显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力 射，X 线显示 T11 爆裂骨折，局部后突角为 O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反 31° 问：患者目前脊髓损伤程度 ?还需要哪些检
查?主要治疗方案是 ?
答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能 判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行 CT扫描和 ( 或)MRI 检查，确 定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过 8 小时，可用甲基强 的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫，当为不 完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤，目的是稳定 脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案按不 全损伤处理。
22【病例分析题】
40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为
0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括
?还需要什么辅
约肌功能正常。 X 线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么 助检查 ?
答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎 脊髓受压，如有则需手术减压治疗 .
MRI 检查明确是否有
23【病例分析】
男性， 40 岁，腰背痛 3 年，与气候无关，休息时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动 受限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张 力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。
答案：男性病人， 40 岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时 疼痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性 损伤的可能性较大。治疗：①制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾 上腺皮质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌 力量，注意搬抬时的姿势。
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