尿失禁护理评估表

医院： 年龄： Ａ．个人状况 婚姻状况： 单身 体重： B.社会背景 居住情况： 职业： 教育背景： 厕所位置： 室内 入厕通道 没有问题 室外 太远 厕所坐位太低 无隐私 已婚 寡妇／鳏夫 离婚 分居 科室： 住院号： 床号： 姓名： 日期： 性别： C．身体评估 移动能力： 功能性活 动的依赖 活动自如 洗澡 大小便的控制 行走需要帮助 穿衣 进食 损害 部分 如厕 卧床 转移 发病前的状况： ＡＤＬ： 精神状况： 沟通： 视力： 听力 言语： 正常 正常 正常 清晰 弱视（左／右） 听力差（左／右） 含糊不清 失明 失聪 缺损 哑 Ｄ： Ｅ：既往史 疾病史： 手术史： 孕产史 本次入院诊断： 孕次： 产次： 超重儿（＞８磅）： 绝经年龄： Ｆ.现在所服用的药物： G．泌尿系症状 现存的问题： 症状持续时间： 泌尿系的症状和体征： 排尿次数 排尿量 失禁频率： 失禁量： 几滴 持续滴尿 能够忍耐的时间（分钟）： 0 尿急： 排尿困难： 排尿迟缓： 血尿： 有 有 有 有 白天： ml/分钟 夜间： 最大 次/白天 次/每周 湿透尿片 1 湿透内裤 湿透衣服 5 无 无 无 无 10 ml 次/每夜 次/月 尿异味： 尿道感染： 膀胱意识： 尿流： 有 有 有 好 弱 喷嚏 弯身 无 无 无 间断 大笑 其它 提举重物 漏尿的因素： 咳嗽 站起 使用的失禁用具： H：排便症状 频率： 正常的模式： 性状： 便秘： 经直肠出血： 控制情况： I．液体摄入 规律 柔软 有 有 随意 不规律 成形 腹泻 无 无 不随意 坚硬 每天摄水量（杯）： J．对失禁的态度 窘迫 愤怒 K．体格检查 腹部： 皮肤情况： 直肠： 直肠肌力 有 无 否认 积极的态度 焦虑 消极的态度 矛盾 大便阻塞 支撑感觉; 阴道： 有 脱垂 骨盆底肌评级： 0 鉴别诊断： L．管理计划 排尿记录表 膀胱再训练 骨盆底肌训练 间歇导尿 留置尿管 用具 帮助 饮食 液体摄入 大便护理 皮肤护理 转介做其它治疗 药物 其它: 有 无 无 萎缩性阴道炎 1 2 3 正常 4 5 评估者： 签名：

附录二 膀胱排尿记录表 时间 日期 遗小便 日期 日期 干爽 容量 备注 遗小便 干爽 容量 备注 遗小便 干爽 容量 备注 凌12晨 时 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 下1 午 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 总结 指引 1此表格用作记录24小时之小便情况 2 如遗小便〔＋〕：量小（湿内裤，湿片） 〔＋＋〕：量中等（湿裤子） 〔＋＋＋〕：量多（湿床单，地面） 干爽使用（/） 3 有关失禁之特别原因请列明于备注栏内