气管和支气管内插管术
一、气管内插管术
将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。
（一）适应证
气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术，尤以下列情况更为适合：①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；③头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。
（二）方法
1.准备插管用具：气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、吸引器、衔接管、麻醉机等。
2.麻醉：①静脉诱导插管法：常用药有2.5％硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。
3.插管步骤：插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作（图1－16，1－17）：①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。②镜片进入咽喉部并见到会厌。③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。
4.注意事项：①插管操作中必须轻轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。
图1－16 声门解剖
图1－17 气管插管步骤
（三）并发症
1.损伤：如牙齿松动或脱落、粘膜出血等。
2.神经反射：如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。
3.炎症：如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。
二、麻醉装置
根据气体排出方式，将吸入全麻装置分成四类，也是四种基本方法。
（一）开放法 指吸入气（麻醉混合气）和呼出气全部排出到大气中，无重复吸入。如开放点滴法（图1－18）、丁型管法（图1－19）、吹入法。其特点是方法简单，呼吸阻力和死腔小，但麻醉气体逸出快，麻醉深度不易保持恒定。一般用于小儿。
（二）紧闭法 吸入气和呼出气全由麻醉机控制，呼气中二氧化碳由钠石灰吸收。其特点是全麻深度能长时保持稳定不变，便于人工通气和呼吸管理，但呼吸阻力和器械死腔较大。紧闭法中又有循环式和来回式二种（图1－20），以循环紧闭式多用。
（三）半开放法及半紧闭法 此二种方法的特点是介于开放法和紧闭法之间，呼出气都有一定程度的重复吸入，根据所用的活瓣和气体流量来控制，规定二氧化碳复吸入量半开放式应低于1％，半紧闭式则可高于1％。626型空气麻醉机即属半开放式（图1－21），紧闭法时如将部分呼出气通过呼出活瓣逸出，即成半紧闭式，需有二氧化碳吸收装置，实际工作中二者有时很难区别。
图1－18 开放滴醚示意图（示左手将下颌）
图1－19 小儿麻醉中常用的T管装置，箭头示氧气与挥发麻醉药进入处，下端为延长管，任其开放
图1－20 密闭式装置麻醉机示意图
图1－21 626型乙醚空气麻醉机示意图气管内插管术
图1 用弯喉镜显露声门 图2 用直喉镜显
露声门 图3 经鼻明视插管
图4 环甲膜穿刺术
一、目的和适应证
（一）目的
1、保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。
2、进行有效的人工或机械通气。
3、便于吸入全身麻醉药的应用。
（二）适应证
1、全身麻醉：
（1）全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅。
（2）全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制。
（3）全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力。
（4）使麻醉管理更为安全有效。
（5）胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管。
（6）手术短小，全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可不用行气管插管。
2、危重病人的抢救：
（1）呼吸衰竭者：在一般氧治疗情况下，如pao2仍低于8kpa(60mmhg),亦即呼吸指数（ri＝pa-a）o2/pao2）仍超过2时（正常在0.3以下），必须插管。
（2）心肺复苏：不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好。
（3）误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术。
（4）药物中毒。
（5）新生儿严重窒息。
二、插管前的准备
1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
2、检查麻醉机和供氧条件：
（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供摒。
（2）钠石灰有无失效。
（3）麻醉机及回路有无漏气。
（4）麻醉面罩是否良好合适。
3、插管用具的准备：
（1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。
（2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。
（3）喷雾器：应注明麻药名称和浓度。
（4）口塞、衔接管、挺 管钳等。
4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。
三、基本操作原则
1、正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。
2、注意用具（特别是气管导管）的消毒。
3、操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。
4、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激瓜。
5、插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：
（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。
（2）压胸部可有较大气流自导管喷出。
（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。
（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。
（5）有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。
（6）病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。
（7）如能监测etco2则更易判断，etco2有显示则可确认无误。
（8）如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。
6、用衔接管接至麻醉机或呼吸机。
四、常用气管内插管方法
（一）明视插管术
利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。
1、经口腔明视插管：
（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。
（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。
（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌。
（4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露（图1、图2）
（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插
管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。
（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过4～5cm为度。
（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。
（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。
2、经鼻腔明视插管术：
（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。
（2）先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k口咽部后开始用喉镜显露声门。
（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。
（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（图3）。
（二）盲探插管术
即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与麻醉者操作经验有密切关系。
1、经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供摒。适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不谙气管内插管的一般医务人员使用。
2、经鼻腔盲探插管术：
（1）临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。
（2）保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
（3）插管前准备同明视鼻插法。
（4）插管方法：
①右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。
②于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。
③如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。
④如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。
⑤经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。
⑥有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。
（三）清醒插管术
根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和
清醒插管（用于能合作的成年人）。
1、强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。
2、表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。
3、环甲膜穿刺注药术：
（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。
（2）于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。
（3）针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。
（4）回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。
（5）令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。鼓励患者咳嗽将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。
4、在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦。
5、挺管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。
6、清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。
五、困难气管内插管的处理
系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的情况下按标准方法仍无法插入者。此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内，故真正不能插入者极为罕见。但由于操作者的技术水平及客观条件有限，可导致插管失败率增加。
（一）气管内插管困难的原因
1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。
2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。
（二）解决办法
1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头臻插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特帛塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。
2、应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。
3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。
4、经环甲膜穿刺置引导线插管法：
（1）经环甲膜穿刺将引导线（cvp导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。
（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。
（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。
4、口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。
5、应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。
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