口腔保健调查问卷

1. 幼儿班级 [单选题] * ○小一班 ○小二班 ○小三班 ○小四班 ○小五班 ○小六班 ○中一班 ○中二班 ○中三班 ○中四班 ○中五班 ○中六班 ○中七班 ○大一班 ○大二班 ○大三班 ○大四班 ○大五班 ○大六班 ○大七班 ○大八班

○大九班

2. 幼儿姓名 [填空题] *

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3. 您的身份 [单选题] * ○爸爸 ○妈妈 ○爷爷（外公） ○奶奶（外婆） ○其他家人

4. 孩子平时的生活起居主要由谁照顾 [单选题] * ○爸爸妈妈 ○爷爷奶奶 ○亲戚 ○保姆

5. 您平时对孩子的口腔相关知识是否了解 [单选题] * ○了解 ○一般 ○不是很了解

6. 您平时从哪些途径学习了解孩子口腔健康方面的知识 [单选题] * ○电脑或手机上查找 ○幼儿园宣教推荐 ○其他途径

7. 您平时对孩子的口腔健康是否关注 [单选题] *

○非常关注 ○一般关注 ○不太关注 ○不清楚

8. 您对孩子的牙齿情况是否了解 [单选题] * ○是 ○否

9. 您的孩子在家有无餐后漱口的习惯 [单选题] * ○有 ○无

10. 您的孩子是否每天早上刷牙 [单选题] * ○每天刷牙

○有时刷牙有时不刷牙 ○不刷牙

11. 您的孩子是否每天晚上刷牙 [单选题] * ○每天刷牙

○有时刷牙有时不刷牙 ○不刷牙

12. 孩子每次刷牙时是否都要家长提醒 [单选题] * ○是 ○否

13. 孩子刷牙时您是否给予指导 [单选题] *

○是 ○否

14. 平时由谁指导孩子刷牙 [单选题] * ○爸爸妈妈 ○爷爷奶奶 ○其他家人

15. 孩子晚上刷牙后是否还吃食物 [单选题] * ○是 ○否

16. 孩子平时是否喜欢吃甜的零食 [单选题] * ○是 ○否

17. 您是否知道甜食对幼儿牙齿健康有损害 [单选题] * ○知道 ○不知道

18. 您是否了解龋齿导致咀嚼功能降低生长发育受到影响 [单选题] * ○知道 ○不知道

19. 您是否了解孩子乳牙的龋齿能影响孩子恒牙的萌出 [单选题] * ○知道 ○不知道

20. 您知道孩子有几颗乳牙 [单选题] *

○20颗 ○18颗 ○16颗

21. 您知道孩子几岁开始更换乳牙 [填空题] *

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22. 您的孩子是否开始换牙？（如还未换牙请不要填写23题） [单选题] * ○是 ○否

23. 您的孩子换了几颗牙 [填空题]

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24. 您是否经常检查孩子的牙齿情况 [单选题] * ○是 ○否

25. 您觉得孩子的龋齿有必要给予矫治吗 [单选题] * ○有 ○无

26. 您是否每年定期带幼儿去医院检查口腔 [单选题] * ○有 ○无

27. 本次线上家长讲座“关注儿童健康，从预防口腔病开始”专题培训，对您是否有帮助？ [单选题] * ○有 ○无

28. 您还需要的幼儿园为您提供哪些关于爱护牙齿方面的宣教及服务？ [填空题] * _________________________________