工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 工程类别 工程地址 资质等级 资质等级 设计单位 安全生产 许可证号 1、住宅；2、公共建筑（商店、展览馆、宾馆、酒店、体育场馆、车站、港口、机场大厅、剧院、办公场所、医院、学校、幼儿园、）；3、工业建筑； 4、市政工程（道排、桥梁、隧道、地铁）；5、其他； 总层次 地上层次 地下层次 建筑面积 结构形式 使用性质 1、自用；2、出售；3、其他 （预） 开工日期 （预） 竣工日期 投资 金额 预付安全措施费 有无保证工程安全施工的具体措施 建设单位： （公章） 项目负责人： 电 话： 监理单位： （公章） 总 监： 总监资质证号： 电 话： 有无专项施工方案 施工单位： （公章） 项目经理： 项目经理资质证号： 电 话： 安全监督机构： （公章） 登记日期： 电 话： 说明：1、此表格一式五份，由建设单位据实填写，并会同施工单位、监理单位签章后，送监督机构。 2、市政工程不填写建筑面积、结构形式、层次和使用性质栏。
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