一、目标
社区卫生在线 www.shequ88.com 广州萝岗区科学城荔枝山路6号 （一）积极开展社区健康教育，提高社区残疾患者的残疾知晓率和行为改变率，增强残疾患者自我管理的意识和效果，降低高危人群中危险因素水平。
（二）积极开展人群残疾筛查，提高残疾筛查和残疾早诊早治的比例。
（三）提高社区医务人员残疾防治理论和技能，加强社区残疾患者和高危人群的随访管理，控制患者残疾，提高残疾的规范管理率和控制率，降低残疾患者并发症的发生率和死亡率。 二、社区残疾患者的检出
（一）人群血压普查，以社区居委会为单位，开展辖区人群残疾普查，检出辖区残疾患者。
（二）健康体检：社区内单位组织职工健康检查时检出残疾患者。 三、社区残疾干预的主要内容及措施：
残疾干预分为非药物干预和药物干预。残疾的非药物干预主要通过改善残疾患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危险因素水平，达到预防和控制残疾的目的。残疾非药物干预包括体育锻炼、戒烟、平衡心理等内容。具体措施为： （一）体育锻炼：
增加日常活动量（多步行、骑车、爬楼梯）。`
指导患者规律运动（每周3－5天、每天不少于30分钟），帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度。 （二）控制体重：
监测体重变化，规律运动，减少食量，少吃肥肉，含油脂高的食品和零食。制定个体化饮食和运动方案。
（三）戒烟：
帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持，提供心理支持，创造戒烟环境，防治复吸。 （四）平衡心理：
根据患者性格特征，提出适当的建设和措施，使患者少生气，多交流，保持心态平和。
四、社区残疾干预的工作措施：
（一）每半年在残疾病人中举办一次残疾健康知识讲座，由社区医生等专业人员讲授残疾防治知识，播放残疾病健康教育录象，重点强调残疾的危险因素，规范用药和血压监测的重要性等。
（二）设立社区残疾健康宣传栏（每年4期），发放宣传材料。适量锻炼、控制体重、心理平衡及戒烟知识。
（三） 开展残疾病人管理及药物治疗
对每名残疾患者及时建立《残疾患者管理卡》，建立患者健康档案；定期对残疾患者进行随访管理，认真填写《残疾患者随访卡》并随时记录和更新病人的病情变化，根据患者实际情况发放健康教育处方。指导残疾患者进行自我管理。 五、经费预算：
（一）购买相关仪器：心电图（1台）、电脑（1台）、电视机（1台）、VCD（1台）等 项基本原则 （二）印制相关表、册：如残疾病人登记表，残疾患者管理卡，残疾患者随访卡等 社区卫生在线 www.shequ88.com 广州萝岗区科学城荔枝山路6号 （三）印制宣传资料、健康教育处方、制作宣传栏、展板等
（四）社区残疾防治培训： （五）残疾病人功能锻炼器材经费
（六）工作人员补助、交通车辆费用等 六、评价与考核
（一）残疾病人的发现
1、有社区残疾病人摸底调查方案。 2、有社区残疾病人登记表。 （二）健康档案建立与管理
1、社区残疾病人健康档案建档率大于85%。
社区卫生在线 www.shequ88.com 广州萝岗区科学城荔枝山路6号 2、《残疾患者管理卡》、《残疾患者随访卡》做到人、卡相符，项目填写完整、齐全。要求管理的残疾病人每月随访一次，并建立完整记录。
3、建档管理对象开出健康教育处方达到95%
1、举办残疾健康知识讲座至少每年两次，要求有讲义及相关记录。 2、设立社区残疾宣传栏每年四期，要求有宣传资料、照片或相关记录。 3、参与残疾病人建档管理的人数每年有一定数量的递增。
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