姓名 性别 班级 实 习 人 学部 家庭住址 固定电话 E-mail 单位名称 单位地址 联系人 家庭住址邮编 家长移动电话 QQ 职务 联系电话 公 章 实 邮政编码 习 单 位 单位意见 实习单位指导教师 实习内容 姓名 职称 职务 联系电话 所从事的工作 注：实习单位指导教师为所在实习单位指导人员，每一项都必须填写；打印时请正反印。
申 请 书
学院领导：
我是 学部 专业 级学生，按照教学计划，我将参加为期 周的实习。考虑到自己的一些实际情况，特向学院申请到自己联系的单位 参加实习。
我承诺：按时参加实习；在实习期间，严格要求自己，严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，认真参加实习，圆满完成各项实习任务；对自己在实习期间的安全负责，对自己在实习期间造成他人人身和财产的损害负责；实习结束后，按时返校。
上述内容，已征得本人家长的同意。请学院领导批准。
申 请 人： 申请人家长： 年 月 日
学部意见： 学部签字： 学部公章 年 月 日
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