实施意见附件

特种设备生产单位分类监管工作呈报表

单位名称： （单位公章） 单位地址 通信地址 联系人 手机 传真 邮编 联系电话 电子邮箱 取得特种设备生产许可情况 许可证类型 设备种类 许可证编号 许可证级别 有效期 特种设备事故本单位近3年未发生特种设备安全责任事故。 情况 不良特种设备本单位近3年未发生超《许可证》范围进行生产经营，未受到特安全记录 种设备安全监管部门的行政处罚。 本单位于 年 月 日，由于安装未告知原因，被市质量技术监督局下达安全监察意见书。 “五落实五到本单位已制定“五落实五到位”的相关管理制度，并全面实施。 位”实施情况 安全诚信承诺本单位主动进行安全诚信承诺，并有效履行承诺。（附安全诚信情况 承诺书） 填报人： 填报日期： 年 月 日

特种设备使用单位分类监管工作呈报表

单位名称： （单位公章） 单位地址 通信地址 联系人 手机 传真 邮编 联系电话 电子邮箱 充装单位许许可项目 可情况（如 许可证编号 有效期 台数 5 15 20 2 有必要） 在用特种设备设备种类 风险等级 情况 锅炉 一级 起重机械 二级 起重机械 三级 电梯 三级 特种设备事故本单位近3年未发生特种设备安全责任事故。 情况 不良特种设备本单位近3年未受到特种设备安全监管部门的行政处罚。 安全记录情况 本单位于 年 月 日，由于2台压力容器超期未检原因，被市质量技术监督局下达安全监察意见书。 “五落实五到本单位已制定“五落实五到位”的相关管理制度，并全面实施。 位”实施情况 安全诚信承诺本单位主动进行安全诚信承诺，并有效履行承诺。（附安全诚信情况 承诺书） 填报人： 填报日期： 年 月 日

附件2：

特种设备作业人员一览表

单位名称：（公章）

序号 姓名 身份证号码 作业项目代号 有效日期 备注 附件3：

特种设备生产单位安全诚信承诺书（样式）

为确保特种设备的安全，我（单位）作为特种设备安全第一责任人，按照《中华人民共和国特种设备安全法》要求，就应承担的安全责任和应履行的义务，做出如下承诺：

一、建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产安全；

二、依法取得特种设备生产许可资质，持续保持许可条件，有效运行质量保证体系；

三、生产的产品符合安全技术规范和标准要求，并对其安全性能负责，不生产不符合安全性能要求和能效指标以及国家明令淘汰的特种设备；

四、附带齐全的特种设备出厂资料；

五、主动接受并配合有关部门实施的安全监督检查，接受社会监督；

六、配合有关部门做好特种设备事故调查工作； 七、以上内容已由我单位法定代表人（或主要负责人）和全体职工确认，如有违反，愿承担一切法律责任。

承诺单位（盖章） ： 承 诺 人：

年 月 日

特种设备使用单位安全诚信承诺书（样式）

为确保特种设备的使用安全，我（单位）作为特种设备安全第一责任人，按照《中华人民共和国特种设备安全法》要求，就应承担的安全责任和应履行的义务，做出如下承诺：

一、建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备使用安全；

二、使用取得许可生产并经检验合格的特种设备，不使用国家明令淘汰和已经报废的特种设备；

三、按规定办理特种设备使用登记，建立特种设备安全技术档案；

四、配备相应的特种设备安全管理人员和作业人员，定期进行安全教育和培训；

五、对使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录；

六、及时申报特种设备定期检验，不使用未经定期检验或检验不合格的特种设备；

七、主动接受并配合有关部门实施的安全监督检查，接受社会监督；

八、制定特种设备应急专项预案，并定期进行应急演练； 九、发生特种设备事故或者相关事故，立即报告特种设备监管部门，并配合有关部门做好特种设备事故调查工作；

十、以上内容已由我单位法定代表人（或主要负责人）和全体职工确认，如有违反，愿承担一切法律责任。

承诺单位（盖章） ： 承 诺 人：

年 月 日