说明：证书证件、检测报告应清晰并在有效期内，凡选样复印的应涵盖每套装置设施；除签字盖章的图纸外，其余资料可提供电子版及纸版；第4、5部分的资料不要求与清单全部对应，在相关资料中体现也可；第6部分所列为样表，提 供相关台帐即可，但应包含样表中所列内容。
一、证件类资料
1. 企业法人营业执照安环部 2. 安全生产许可证安环部 3. 安全标准化证书安环部 4. 危险化学品登记证书安环部 5. 土地使用证或租赁合同安环部 6. 工伤保险缴费证明财务
7. 法定代表人、安全负责人和安全管理人员的安全资格证书（含再培训页）安环部
8. 主要负责人、技术负责人和安全负责人其中一人的化工或相关专业本科以上学历证书及其简历安环部
9. 注册安全工程师执业证书（人员配备应符合山东省人民政府令第260号《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第九条规定）安环部
10. 特种作业人员操作证书（可选样复印，但复印件应涵盖所有特种作业工种如危险工艺作业、仪表自动化作业、电工作业、焊接与切割作业、起重作业、锅炉作业、制冷作业 安环部 11. 压力容器作业、压力管道作业 资产管理 12. 厂内车辆作业 办公室 储运叉车
13. 最近的工伤保险缴费证明，如由其他单位代为缴纳，应出具代为缴纳的证明 办公室 二、检验类资料
1. 建筑工程竣工消防验收意见书 安环部 1. 防雷装置检测报 水电
2. 作业场所职业危害因素的法定检测报告 安环部
3. 压力容器检验报告、使用登记证（如较多，可选样复印）资产 4. 锅炉检验报告、使用登记证 资产
5. 起重机械检验报告、使用登记证（如较多，可选样复印）资产 6. 厂内机动车辆机械检验报告、使用登记证 办公室 7. 安全阀的校验证书（如较多，可选样复印）安环部
8. 压力表的检定证书（如较多，可选样复印）质检部
9. 可燃、有毒气体报警仪检定证书（如较多，可选样复印）质检部
三、安全管理类资料
1. 安全生产管理制度清单安环部 2. 安全生产责任制清单安环部
3. 工艺及安全操作规程及清单 生产运营部 调度
4. 安全生产管理机构设置和专职安全管理人员配置文件（企业正式下发红头文件）安环部 5. 事故应急救援预案及演练情况，演练应符合国家 “每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练”的规定安环部 6. 危险化学品事故应急救援预案的备案证明文件安环部 7. 危险化学品重大危险 源在安监局备案的证明安环部
四、技术类资料
1. 全厂及被评价装置定员表 综合部
2. 1年内的生产运行情况（简述）生产运营部 调度 3. 2年内工艺变更情况 生产运营部 调度
4. 安全管理机构设置和安全管理人员配备情况（厂级、分厂或车间级）（专职安全生产管理人员应当具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，或者具备危险物品安全类注册安全工程师资格） 安环部
5. 火炬系统的自动控制、设备清单、处理能力，火炬筒直径和高度，放火炬各装置事故状态下的最大气体泄放量 资产
6. 工艺流程详述 生产运营部 调度 7. 工艺流程图 生产运营部 调度
8. 汽车装卸区的车位、鹤管、泵等的设置情况，装卸车系统的工艺流程、自控情况 储运 9. 产品、副产品、中间产品的名称、产量、去向（各装置分别说明，可列表）生产运营部 调度 10. 主要辅助材料的名称、数量、消耗、储存情况及质量指标（各装置分别说明）生产运营部 调度
11. 公用工程（新鲜水、循环水、脱盐水、污水、电、蒸汽、净化风、非净化风、氮气、制冷等）的主要设备设施清单、供应（处理）能力 生产运行、调度
12. 各装置公用工程（新鲜水、循环水、脱盐水、电、蒸汽、净化风、非净化风、氮气、制冷等）的规格及消耗表 生产运行、调度
13. 外来电源情况（包括电源数量、上游变电所名称、进线电压、进线方式）水电
14. 污水处理设施设计处理能力和目前实际处理负荷，事故水池的位置、数量及有效容积水净化 15. 物料平衡图（或表）生产运行、调度
16. 总平面布置图（应能反映该装置与周边设施的间距）安环部
五、安全设施类资料
1. 与安全生产有关的费用提取和使用情况报告 财务 2. 劳动防护用品配备情况（可列表） 办公室
3. 事故应急救援器材、设备的配备情况（可列表） 车间 4. 事故照明的分布情况（可列表）水电 5. 消防水竖管的设置情况（可列表）车间
6. 室内消防栓的型号、数量、分布位置（可列表）车间 7. 室外消防栓的型号、数量、分布位置（可列表）车间 8. 消防炮的型号、数量、分布位置（可列表）车间 9. 灭火器的型号、数量、分布位置（可列表）车间 10. 手动报警按钮的型号、数量、分布位置（可列表）仪表 11. 风向标的设置情况（可列表）车间 12. 洗眼器的分布情况（可列表）车间 13. 电视监控装置设置情况（可列表）仪表
14. 火焰、温度或感光火灾监测器等设置情况（可列表）仪表 15. 人体静电泄放装置设置情况（可列表）水电
16. 气防站设置情况、气防设施配置情况（可列表）车间、消防班
17. 常压液体储罐、压力储罐、气柜的安全仪表（压力、温度、液位等）设置情况车间 18. 储罐区固定式或移动式消防冷却水系统设置情况 车间 19. 所依托消防站的位置、定员、车辆情况 安环部
20. 供被评价装置使用的消防泵站设置情况（消防水池或水罐的容积、数量、位置及补水能力，消防泵、稳压泵的型号、流量、扬程、数量、开备情况、动力源，柴油泵的配备情况），各装置的设计消防用水量 消防班
21. 供被评价装置使用的泡沫站设置情况（泡沫站位置，泡沫装置的型号规格，泡沫罐的型号、规格及数量，泡沫液的种类） 蒸汽灭火系统设置情况 消防班 22. 各装置自动控制系统、紧急停车系统设置情况 仪表 23. 工艺设施连锁点明细、主要连锁控制方案 仪表 24. 应急发电机组的数量、容量 不涉及
25. UPS不间断电源的容量和不间断供电时间 水电
六、台帐类资料
1、法定代表人、安全负责人和安全管理人员安全资格证书取证情况 安环部
序号 姓 名 工作单位 资格类型 证书编号 证书有效期 发证单位 2、特种作业人员取证情况（要全面） 安环部、资产部、办公室、储运
序号 姓 名 工作单位 作业类型 证书编号 证书有效期 发证单位 3、主要建、构筑物一览表（包括生产及辅助设施）资产（基建部）
序号 建构筑物名称 层数 占地面积m2 建筑面积m2 泄压面积m2 结构型式 抗震等级 安全出口数量 露天、封闭或半敞开 注：封闭式甲、乙类厂房应填写泄压面积（门窗、轻质屋顶均可作为泄压面积）。
4、仓库一览表（包括全厂性仓库、危险品仓库等）资产
序号 建构筑物名称 位置 储存存量储存物料 （t） 天数 层数 占地面积m2 建筑面积m2 泄压面积m2 结构型式 抗震等级 安全出口数量 露天、封闭或半敞开 注：1）危险化学品存量是仓储区存放危险化学品的实际最大存量与设计最大存量中的较大者，不涉及危险化学品的可填写存量；
2）封闭式甲、乙类仓库应填写泄压面积（门窗、轻质屋顶均可作为泄压面积）。
5、原料、产品（含副产品、中间产品）储罐一览表 生产运行、调度
编号 储罐名称 规格（直径×高度mm，容积m3） 型式 材质 储存存量物料 （t） 操作一级/二操作一级/二温度 级报警阈压力 级报警阈℃ 值℃ MPa 值MPa 高/高高低/低低是否所在罐区 液位m 液位m 氮封 注：危险化学品存量是该危险化学品储罐最大容积所对应的危险化学品数量。
6、辅助材料储罐（如各种助剂、酸、碱等）一览表 车间
编号 储罐名称 规格m （直径×高度） 容积 m3 型式 材质 储存物料 储存天数 温度 ℃ 压力 MPa 所在罐区 7、主要设备、设施一览表 资产
序号 位号 设备名称 规格型号 设计 温度 ℃ 设计 压力 MPa 操作 温度 ℃ 操作 压力 MPa 物料及存量（t） 主体材质 数量 备注 注：危险化学品存量是容器、设备存放危险化学品的实际最大存量与设计最大存量中的较大者。
8、压力容器一览表资产管理部
序号 设备名称 规格型号 介质 设计温度 设计压力 ℃ MPa 主体材质 容器 类别 检测报告编号 检验结论 检测有效期 使用证编号 9、锅炉（蒸汽锅炉、导热油炉）一览表资产管理部
序号 设备名称 规格型号 燃料种类 额定蒸发量 热功率 额定温度 工作压力 t/h MW ℃ MPa 使用证编号 检测报告编号 检验结论 检测有效期 10、起重机械一览表资产管理部
序号 设备名称 设备型号 额定起重量t 安装部位 检测报告编号 检测结果 检测有效期 11、厂内机动车辆一览表办公室、储运部
序号 车辆名称 型 号 载重量t 使用地点 检测报告编号 检测结果 检测有效期 12、安全阀一览表 安环部
序号 器具名称 规格型号 安装部位 介质 数量 检验结论 检验日期 下次检验日期 检验证书编号 13、压力表一览表（质检部）强检(质检)
序号 器具名称 规格型号 安装部位 检定结论 检定日期 下次检定日期 检定证书编号 14、固定式可燃气体报警器一览表 质检部
序号 型号 安装部位 检测器类型 测量介质 测量范围 检验结论 检验日期 下次检验日期 检定证书编号 15、固定式有毒气体报警器一览表 质检部
序号 型号 安装部位 检测器类型 测量介质 测量范围 检验结论 检验日期 下次检验日期 检定证书编号 16、便携式气体报警器一览表 车间、安环部 、化验
序号
型号 配备岗位 检测器类型 测量介质 测量范围
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