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档案编号： 申请日期：
姓名年龄学生情况残疾类别身份证号家庭详细地址性别民族出生日期残疾等级鉴定机构户籍类型□农村家庭经济情况1寸照片□县镇□城市主要收入来 源家庭情况家庭人口总数人家庭人均年收入元/年家庭主要成员情况姓 名年龄与本人关系工作或学习单位联系电话 申请理由 申请人签字： 年 月 日
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