二甲复审医院自评报告填写说明

医院自评报告 医院名称（盖章）首次自评时间末次自评时间 年 月 日 年

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医院自评报告填写要求

一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。

二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。

三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：

E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科；

D：未达到C条款中所要求任何一个项目； C：达到C条款中所有项目； B：达到C、B条款所有项目； A：达到C、B、A条款中所有项目；

四、评审表各栏目填写要求

1、“条款代码”栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。

2、“首、末次自评结果”栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写 “末次自评结果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评结果”栏可不填写。

3、“简要说明”栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。

4、“采取的改进措施”栏：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏。

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5、“需要说明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如：

（1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同； （2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响； （3）其他特殊需要说明的问题。

五、特殊注意问题

1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。

2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：

（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；

（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。

（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。

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医院自评总体结果

首次自评 等级 数量 A B C D E 所占比例

数量 所占比例 末次自评 - 4 -