地铁施工安全管理论文.docx

1当前我国地铁施工安全管理情况概述地下铁道以其土地资源利

用率高，高效快捷、运输量大等优点受到城市管理部门的欢迎。

国内许多大中城市都开始建设地铁工程。 经过几年的发展，地铁工程施工技术与管理水平不断得以提升， 日趋发展成熟。

特别是从政府角度出台了一系列针对于地铁工程的法律、法规， 促进了地铁施工的规范化。

但我们也应该看到， 在地铁工程迅速推进的同时， 地铁施工安全 问题还非常严重。

由于地铁工程施工特点，使其在安全管理方面极为敏感。 近年来发生的多起地铁工程安全事故， 经事后调查其主要原因都 包括前期准备不到位、 施工过程中安全管理不严或者是补救措施不及 时等原因。

地铁工程中立项、 施工设计、 施工等重要环节属于管理而出现问 题，导致地铁施工过程中存在着严重的安全隐患。

由于地铁工程施工现场往往位于城市中心附近， 人群密集， 建筑 众多，使得地铁工程施工面临着施工条件复杂， 施工场地局促等困难。

此外，还有许多不可预知的因素对地铁施工安全有着重要影响。

21 世纪初，北京曾发生过一起严重的地铁施工安全事故，造成

多人死亡。

导致这起事故的原因主要是工程管理人员和施工人员对施工安 全工作的漠视，施工没有严格遵循安全技术规范，违反工作纪律等。

血的教训告诫我们， 必须严格落实地铁工程施工安全管理， 切实 保障施工安全。

2 地铁施工安全影响因素分析地铁工程施工安全影响因素繁多，

下面就对其中主要因素逐一进行简要分析。

21 环境方面的影响地铁施工属于户外工程，自然条件和天气状 况

等环境因素对于施工过程影响很大。

当工程在恶劣的天气条件或不利的施工环境下施工时， 引发安全 事故的概率就会大幅提升。

比如施工现场土壤质地、 地下水情况、 天气恶劣等都有可能导致 事故发生，常见的事故类型包括塌方、渗漏、涌砂等。

这些事故的发生， 不但妨碍了工程的正常进行， 对现场附近的建 筑和群众也有着严重威胁。

22 施工现场周边情况的影响地铁工程的实施是为了缓解城市交

通压力，保障城市交通通畅，因此，地铁工程往往会途径城市繁华地 带。

这些地区地上建筑繁多，地面以下也有许许多多的管道、管线， 水、电、气等大量城市生活基础设施给地铁施工造成较大的妨碍。

在进行地铁施工时，必须小心对已有管线、建筑的破坏，这样不 仅会导致经济上的损失，还有可能引发安全事故。

煤气管道的泄露和电力线路的破损， 所引发的危害是不可想象的。

23 施工方案方面的影响由于地铁施工条件的复杂性，使得地铁

工程的各个步骤都具有很高的技术要求。

在开展每一项作业前， 都要提前制定好科学规范、 符合实际情况 的施工方案。

但由于地铁工程情况复杂， 在制定方案时难以将所有因素都考虑 详尽，在施工时容易遇到意外情况。

如果没有妥善处理，就容易引发安全事故。 所以，设计人员和技术人员要尽可能地充分全面的收集现场信息， 拿出最妥善的施工方案， 并针对施工过程中可能出现的异常情况制定 科学有效的应对措施。

24 施工现场管理方面的影响地铁施工涉及到人员、设备、材料

等方方面面，大量人员物质集中在施工现场， 多道作业同时进行施工， 彼此间难免会有干扰， 这就需要如果工程管理人员进行行之有效的管 理，保障工程进展平稳有序。

此外，现场管理也是安全施工的一个重要影响因素，作业安全、 消防安全和用电安全，都是地铁施工现场管理的重要部分。

规范化的施工管理，是施工安全的基础保证。

3 做好地铁施工安全管理的主要措施 31 切实做好前期地质勘测

工作在工程设计阶段， 设计人员要对项目选址区域进行全面的地质信 息勘察，重点采集施工现场的地质和水文信息， 通过对施工地点土壤 内部构造、组成颗粒粒径分布、土壤含水量、地质稳定性等信息的收 集整理，同时要对现场地下管线分布情况等相关信息有着较为清晰的 掌握，根研判地下管线分布情况及变化规律， 对地铁工程与管线之间 的相对位置进行科学规划和正确选择， 确保地铁工程与地下管线及其

他建筑设施和谐共处，彼此间不会产生不良影响。

其中，要特别注意周边建筑设施的抗震能力， 对于建造年代久远、 抗震能力差的建筑， 要确保地铁工程在其安全距离以外， 防止施工造 成的震动对其造成破坏。

32 建立健全施工安全管理体系地铁工程是项系统工程。

要保障地铁施工安全， 就必须采用系统论的方法， 成立专门的施 工安全管理机构，制定科学、规范、符合实际的管理体制和运行机制， 完善管理办法和保障制度， 采用科学的方法排查安全隐患， 制定安全 预案。

同时，加强安全生产责任制的落实，从上到下，将安全目标分解 到每一个部门、每一个人员，明确责任和完成要求，通过所有人的努 力，保障整个体系的安全。

33加强施工过程监测地铁施工是处于不断变化的动态过程之中。

随着工程的推进， 整个体系自身及对周围环境的作用也在不断发 生着改变。

安全情况也随之变动。

原本安全的部分也可能变得不安全。 因此，在整个施工过程中，要利用专门的施工检测技术，对施工 过程中项目主体及其周围环境进行全方位监测， 及时发现并排除存在 的安全隐患和危险因素。

4 结束语随着我国城市建设脚步的加快，对于地铁的需求也会越

来越迫切。

地铁建设工程的规模和数量将不断提高

地铁属于城市交通基础设施， 工程建设投入的资金难以计数， 加 强地铁施工安全管理， 保证地铁施工顺利进行， 不仅保护施工人员和 施工现场附近居民人身安全， 也是高效利用财政投资， 保护国家财产 的重要手段。

地铁工程建设单位和施工单位要高度重视地铁工程施工安全管 理，采取有效措施，提高工程施工安全水平，防止并高效处理施工中 出现的异常情况，避免安全事故的发生。

作者涂旭单位中铁四局集团第五工程有限公司

本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质

(含肺泡壁即

广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。 简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : ① 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 ② 发热。 ③ 肺实变体征和

(或)湿性啰音。④WBC > 10

99 X 10 / L或

重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU的肺炎。

关于重症肺炎尚未有公 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高

危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。

美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气 ； ② 入院48h内肺部病变扩大 ＞ 50%;《少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：①呼吸 频率＞30次/min;②

PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的《社区获得性肺炎治 疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 /L）⑦ 血小板减少症（血小板计数v

① 需要创伤性

次要标准包括：①呼吸频

率＞30次/min;② 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109

100 X 10gL）⑧ 体温降低（中心体温v 36 C）⑨ 低血

压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了《成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为

药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP和VAF的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

多发性骨髓瘤、低丙种球

典型的肺炎链

蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

CAP患者，部分是HCAP

患者。重症 CAF 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆

30d内有

HCAP患者往往需要应用针对多重耐

球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为

30%~70%，比无菌血症者高 9 倍。

⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。 诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的

20%,病原菌包括肺炎克雷白

CAP约占1%~5%,但

常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确

其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%~50%。

⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占

3%~40%。大多数研究显示肺炎支原

体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%~30%,肺炎衣原体占

6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP,其临床表现相对 较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、

PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有

助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约

15%以上的病例需机械通气。

斑片状、肺

叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%

⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为

PCP仍是一种重要 4周，PCP相对

CD4淋巴

约1/4呈肺叶或肺段实变

的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，

细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。

【辅助检查】 1.病原学：

⑴诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外, 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（

可以考虑侵入性检查,包括经

BAL）。

PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（

PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎

。

① 血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次

10~20ml，婴儿和儿童 0.5~5ml。血液置于无菌培

养瓶中送检。 24小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果

,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌, 这几种细菌培养的阳性率高, 重症肺炎时每一位病人都应行血培养, 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。

② 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。约 40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的

要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉

10

个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。

、慢性肝

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点 是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；

涂

片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④ 其他在军团菌的流行地区或有近期 炎的研究表明敏感性

2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用

缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺

50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检

测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。

革兰氏染色阴性和培养