建设项目环境影响评价审批申请表

项目名称 建设性质 建设地点  新建  改建  扩建  变更 区 街道/乡镇 路 联系人 联系电话 工业区 周边保护区 饮用水水源一级保护区 饮用水水源二级保护区 准水源保护区 其他 审批性质 建设单位 审批制 核准制（核准机关 ） 备案制 行业主管部门 单位性质 合资 独资 国有 集体 民营 股份制 通讯地址 建设内容 总投资 排水方式 万元 环保投资 设计能力 万元 占地面积 t/a或kw/h 行业类别 m 建筑面积 排放量  镍 22 m t/a 其他： 污水厂 纳管，末端无污水厂 地表水 委托处理  汞  镉  铬  砷  铅 类别 有无重金属 /类金属排排放去向 放 排放量Kg/a 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 大气 水 万元 环评形式 报告书 报告表 登记表 评价机构 建设项目申报材料 调整变更项目申报材料 环评经费 延续项目申报材料  环评文件及电子文档，报告书应提交公众参与 调整变更情况说明（原件）  延续情况说明（原件） 采纳情况说明。（原件）  环评全本（公示稿）、主要环境影响和对策措 调整变更相关的图纸（原 原环境影响评价文件 件）  原环保部门环评批文  营业执照或法人证书或个人身份证明材料，组织机构代码证 施，及电子文档；删除内容说明报告；主动 原环保部门环评批文 公开证明材料。（原件）  环评委托合同  营业执照或法人证书或企业名称预先核准通 重新申报的环评文件及电子文档，报告书应提交公众参与采纳情况说明。（原件） 知书或个人身份证明材料，组织机构代码证  环评全本（公示稿）、主要 项目建议书批文或备案意见或核准相关证明材料（原件）  规划选址意见或规划设计要求或土地中标通知书或土地协议出让合同或租赁合同  总量来源证明（原件）  地形图（原件）  总平面图（原件）  行业主管部门预审意见（原件）  工业区证明（原件）  排水许可证或污水纳管证明  承诺（原件）  其它材料： 许可决定送达方式 环境影响和对策措施，及电子文档；删除内容说明报告；主动公开证明材料。（原件）  营业执照或法人证书或个人身份证明材料，组织机构代码证  环评委托合同  其它材料：  邮寄  自行领取  其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。上海环保局制2014-5

声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。

（建设单位盖章）