排污申报登记表(空白)

申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

排污类型 污水 废气 固体废物 噪声

□ □ □ □ 排放污染物申报登记表（试行）

申报年度：□□□□

行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日

国家环境保护总局 制

审核意见 经办人意见： 经办人： 年 月 日 环境监察机构审核意见： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 本申报表需附的相关材料：

1、污染源监测报告单复印件； 2、单位的用水情况单复印件； 3、燃料检测单复印件；

4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明； 5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料； 6、当年新增排放口情况说明； 7、其他需要补充的材料： （1） （2） （3）

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一、基本情况及上年污染物排放情况

表1-1单位基本信息 1.单位地址 2.中心经度 3.中心纬度 9.通讯地址 12.投产（开业） 日期 16.单位类别 20.开户行 22.上年总产值 （万元） 26.环保设施原值 （万元） 30.锅炉数（台） 31.锅炉总蒸吨数 37.废气治理设施数（套） º º ˊ ˊ 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号 \" 4.单位环保机构名称 \" 5.专职环保人员数 6.联系人 10.邮政编码 13.上年生产（经营）天数 14.年末职工人数 18.隶属关系 21.帐号 台 台 43.发证日期 44.是否重点污染源 国家级□ 省 级□ 地市级□ 蒸吨 蒸吨 24.上年“三废”综合利用产品产值（万元） 28.污水治理设施处理能力（吨/日） 34.工业炉窑数 （座） 8.电子邮件 11.装机容量30万千瓦以上的电力企业 15.企业规模 19.行业类别 25.上年末固定资产原值（万元） 29.上年污水治理设施运行费用（万元） 35.其中烟尘排放达标数（座） 36.其中二氧化硫排放达标数（座） 41.脱硫设施脱硫 能力（千克/时） 7.电话/传真 是□ 否□ □ □□□□ □ 17.登记注册类型 23.上年利税金额 （万元） 27.污水治理设施数（套） 32.其中烟尘排放 达标数 33.其中二氧化硫排放达标数 38.废气治理设施处理能力（标立方米/时） 39.上年废气治理设施运行费用（万元） □□□ □ 40.脱硫设施数 （套） 42.编号 排污许可证 表内指标关系：30≥32，30≥33，34≥35，34≥36，37≥40 45.上年缴纳排污费总额（万元） 否 □ 46.上年环境违法 罚款（万元）

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表1-2上年污染治理设施情况 1.治理设施名称 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ 2.污染 类别 3.处理方法 4.设计处理能力 5.处理量 *6.排向的排放口名称及编号 7.运行 8.运行费9.投入使用日期 天数 用（万元） 备注：1、计量单位：处理能力----污水（吨/日）、废气（标立方米/小时）、固体废物（吨/日）； 年处理量----污水（万吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。

2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。

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表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量 1.主要产品名称 ⑴ 2.计量 单位 3.设计 年产量 4.年产量 5.主要原辅材料名称 ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 2.计量 单位 6.用（耗）量 7.单位产品用水量（吨） 8.单位产品能9.其中单位产耗量（吨标煤） 品煤耗量（吨）

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表1-4上年单位产品排污量 1.主要产品名称 ⑴ 2.计量 单位 3.单位产品污水排放量 （吨） 单位产品污水中主要污染物排放量 4.污染物名称 ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 5.排放量 （千克） 6.单位产品废气排放量 （标立方米） 单位产品废气中主要污染物排放量 7.污染物名称 8.排放量 （千克）

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表1-5上年能源消耗情况 固体燃料 燃料种类 1.合计（吨） 消耗量 （吨或万标立方米） 硫份 （％） 灰份 （％） —— —— 煤炭 2.燃料煤（吨） 3.原料煤（吨） 4.其他固体燃料（吨） 液体燃料 油类燃料 5.合计（吨） —— —— 6.重油（吨） —— 7.柴油（吨） —— 8.其他油类燃料（吨） —— 气体燃料 9.其他液11.其他 10.天然气 体燃料气体燃料 （万标立方米） （吨） （万标立方米） —— —— —— —— ——

表1-6上年用水情况(单位：万吨) 新鲜用水量 1.用水总量 2.合计 3.自来水 4.地下水 5.地表水 6.其他水 7.重复用水量 8.重复用水率(%) 重复用水 表内指标关系：1=2+7，2=3+4+5+6，8=（7÷1）×100%

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表1-7上年污水及污染物排放汇总情况 1.排放口数量（个） 3.达标排放量（万吨） 2.污水 排放量（万吨） 其 5.直接排入海量中 （万吨） 12.其中当年新增设施去除量（吨） 6.直接排入 江河湖库量 （万吨） 4.超标排放量（万吨） 7.排入城市管网量（万吨） 8.其中排入城镇污水处理厂量 11.去除量（吨） 12.其中当年新增设施去除量（吨） 9.其他去向量（万吨） 排放量（吨） 13.合计 14.达标量 15.超标量 10.污染物名称 11.去除量（吨） 排放量（吨） 10.污染物名称 13.合计 14.达标量 15.超标量 ⑼石油类 ⑽氨氮 ⑾悬浮物 ⑿ ⒀ ⒁ ⒂ ⒃ ⑴汞 ⑵镉 ⑶六价铬 ⑷铅 ⑸砷 ⑹挥发酚 ⑺氰化物 ⑻化学需氧量 表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，7≥8，11≥12，13=14+15

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表1-8上年废气及污染物排放汇总情况 1.排放口数量（个） 4.废气排放量（万标立米） 去除量（吨） 7.污染物 名称 9.其中当年10.其中 11.其中 新增设施 燃烧废气 工艺废气 去除量 去除量 去除量 排放量合计 12.合计 13.达标量 14.超标量 2.其中工艺废气排放口数量（个） 5.其中工艺废气排放量（万标立米） 3.其中燃烧废气排放口数量（个） 6.其中燃烧废气排放量（万标立米） 排放量（吨） 其中：燃烧废气排放量 15.合计 16.达标量 17.超标量 其中：工艺废气排放量 18.合计 19.达标量 20.超标量 8.合计 ⑴二氧化硫 ⑵烟尘 ⑶工业粉尘 ---- ---- ---- ---- ⑷氮氧化物 ⑸挥发性 有机溶剂 ⑹ 表内指标关系：1=2+3，4=5+6，8=10+11，8≥9，12=13+14=15+18，13=16+19，14=17+20，15=16+17，18=19+20

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表1-9上年固体废物产生及去向情况(单位：吨) 综合利用量 1.固体 废物名称 3.主要2.产生量 有害成分 处置量 贮存量 12.符13.不10.处合环保符合环置往年11.合计 标准 保标准贮存量 贮存量 贮存量 14.历年累计贮存量 15. 排放量 16.是否办理转移联单 ---- 4.合计 5.其中7.符合8.不符9.其中综合利环保 合环保运往集6.合计 用往年标准 标准 中处置贮存量 处置量 处置量 厂量 ⑴危险废物 ⑵其中：①含铬废物 ②含铜废物 ③含铅废物 ④废有机溶剂 ⑤废矿物质 ⑥医疗废物 ⑦其他 ⑶冶炼渣 ⑷粉煤灰 ⑸炉渣 ⑹煤矸石 ⑺尾矿 ⑻放射性废物 ⑼其他废物 合计 ---- 备注：危险废物包括医疗废物；按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。 表内指标关系：2=(4-5)+(6-10)+11+15，6=7+8，11=12+13≤14

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表1-10上年工业企业污染治理项目建设情况 上年完成投资及资金来源（万元） 6.至上年14.上年竣5.计划总其他资金 9.环境 4.建成 底累计完工项目设计2.治理类型 3.开工年月 投资 8.国家预保护 投产年月 成投资 及新增处理其中 7.合计 （万元） 算内资金 专项 （万元） 能力 10.合计 11.国内 12.利用 13.企业 资金 贷款 外资 自筹 ⑵ ⑶ 1.污染治理项目名称 ⑴ 备注：1、前年已竣工投入使用的项目不再填报，已纳入建设项目环境保护“三同时”管理的项目不再填报； 2、废水治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，固体废物治理设计能力单位为吨/日，噪声治理填降低“分贝”值。

表内指标关系：6≥7，7=8+9+10

表1-11排污许可证情况

1.污染物名称 2.污水中污染物 允许排放量 （吨/年） 3.最高允许 排放浓度 （毫克/升） 废 气 5.污染物名称 6.废气中污染物 允许排放量 （吨/年） 7.最高允许 排放浓度 （毫克/立方米） 污 水 4.污水允许排放量 （万吨/年） 8.废气允许排放量 （万标立米/年）

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图1单位平面示意图

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图2生产工艺示意图

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图3主要污染治理工艺示意图

对污水、废气、固体废物和噪声等的污染治理工艺分别绘出示意图。

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表2-1污水排放口上年排放情况 4.经度 1.排放口名称 2.排放口编号 3.排放口位置 5.纬度 7.执行标准类别 8.污水排放规律 16.排放 月份 9.排放天数 11.排放去向 12.水体名称 17.最近 一次建设的 项目名称 º ˊ \" 14.其中达标排放量（万吨） 15.其中超标排放量（万吨） 19.污染源 自动监控 仪器名称 º ˊ \" 6.功能区类别 □ □ □ 10.排放时间 （小时/天） 13.污水排放量（万吨） 01月□02月□03月□04月□05月□06月□ 07月□08月□09月□10月□11月□12月□ 污染物排放量（吨） 18.建设日期 污染物排放量（吨） 20.污染物名称 21.合计 22.达标排放量 ⑼石油类 ⑽氨氮 ⑾悬浮物 ⑿ ⒀ ⒁ ⒂ ⒃ 其中 23.超标排放量 20.污染物名称 21.合计 22.达标排放量 ⑴汞 ⑵镉 ⑶六价铬 ⑷铅 ⑸砷 ⑹挥发酚 ⑺氰化物 ⑻化学需氧量 其中 23.超标排放量 备注：执行标准类别分为1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准。 表内指标关系：13=14+15，21=22+23

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表2-2废气排放口上年排放情况 1.排放口 名称 4.经度 2.排放口编号 3.排放口位置 5.纬度 7.执行标准类别 8.是否两控区 是□ 否□ 9.排放口类型 工艺废气排放口 □ 燃烧废气排放口 □ 10.设备名称 12.排放 天数 17.废气 排放量 （万标立米） 13.排放时间 （小时/天） 18.其中达标排放量（万标立米） 19.其中超标排放量（万标立米） 20.排放月份 14.排放口高度（米） 15.出口内径（米） *16.装机容量（万千瓦） 21.污染源 自动监控 仪器名称 11.废气排放规律 º ˊ \" º ˊ \" 6.功能区 类别 □ □ 01月□02月□03月□04月□05月□06月□ 07月□08月□09月□10月□11月□12月□ 污染物排放量（吨） 22.污染物名称 23.合计 24.达标排放量 25.超标排放量 其中 22.污染物名称 23.合计 污染物排放量（吨） 其中 24.达标排放量 25.超标排放量 ⑴二氧化硫 ⑵烟尘 ⑶工业粉尘 ⑷氮氧化物 ⑸挥发性有机溶剂 ⑹ 备注：1、表中“△”项指标燃料燃烧设备及排放口情况不填，表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填； 2、执行标准类别分为1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准。

表内指标关系：17=18+19，23=24+25

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