电子病历系统建设要求

第一条 电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标准。

第二条 电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。

第三条 医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可靠，提供技术培训、支持与服务。

第四条 电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。录入时使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通[HJ3.8mm]顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。记录日期应当使用阿拉伯数字，年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，记录格式为“年-月-日”，记录时间应当采用24小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时:分” (如“2010-06-08 09:06”)。

第六条 电子病历系统应设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，并遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。有条件的医疗机构可采用经卫生部测评通过的第三方电子证书认证机构发放的数字证书作为身份识别。

第七条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第八条 电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。权限划分和时限设定按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》进行管理。医疗机构可根据本单位实际划分，设定不同岗位具体的权限和时限。

第九条 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，安全保护等级不低于二级。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予系统内唯一标识号码并确保与患者在本医疗机构所有的医疗记录相对应。建立患者主索引系统（EMPI）的地区，医疗机构电子病历系统的患者标识应与该地区的主索引数据匹配。

第十二条 电子病历系统应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性

帮助。医学知识库专业软件不能替代医务人员决策，不能限制医务人员的决策行为。