现代人睡眠质量和心理健康关系
您好，我们正在进行一项关于现代人的调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自已的的实际情况填写。谢谢您的帮助。
您的性别是： 您的年龄是：
以下几道题是填空题，按您真实情况作答即可 1.近1个月，晚上上床睡觉通常是 点钟。 2.近1个月，从上床到入睡通常需要 分钟。 3.近1个月，通常早上 点起床．
4.近1个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）
在下列问题中最符合您的选项中画“√”。 近五个月因下列情况影响睡眠而烦恼。 5、a.入睡困难(30分钟内不能人睡)
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上
5.b.夜间易醒或早醒
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上
5.c.夜间去厕所
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上 5.d.呼吸不畅
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上
5.e.咳嗽或鼾声高
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上 5.f.感觉冷
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上 5.g.感觉热
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○
现代人睡眠质量和心理健康关系
一周三次以上 5.h.做恶梦
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上
5.i．疼痛不适
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上
5.j.其他影响睡眠的事情
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
○很好 ○较好 ○较差 ○很差
7.近1个月，您用药物催眠的情况
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上
8.近1个月，您常感到困倦吗
○无 ○一周小于一次 ○一周一到二次 ○一周三次以上
9.近1个月，您做事情的精力不足吗
○没有 ○偶尔有 ○有时有 ○经常有
以下表格中列出了有些人可能有的病痛或问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一星期以内（或过去）以下问题影响你，或是你感到痛苦的程度，选择最适合的一项画“√”。 1.头痛。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 2.神经过敏，心中不踏实。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 4.头晕和昏倒。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 5.对异性的兴趣减退。
3
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 6.对旁人责备求全。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 7.感到别人能控制您的思想。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 8.责怪别人制造麻烦。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 9.忘记性大。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 11.容易烦恼和激动。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 12.胸痛。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 13.害怕空旷的场所或街道。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 14.感到自己的精力下降，活动减慢。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 15.想结束自己的生命。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 16.听到旁人听不到的声音。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 17.发抖。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 18.感到大多数人都不可信任。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 19.胃口不好。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 20.容易哭泣。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 21.同异性相处时感到害羞不自在。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 22.感到受骗、中了圈套或有人想抓住您。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重
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23.无缘无故地突然感到害怕。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 24.自己不能控制地发脾气。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 25.怕单独出门。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 26.经常责怪自己。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 ○从无27.腰痛。 ○轻度
○中度 ○从无28.感到难以完成任务。 ○轻度 ○中度
○偏重 ○从无29.感到孤独。 ○轻度 ○偏重
○从无30.感到苦闷。○中度 ○偏重 ○轻度
○从无31.过分担忧。 ○中度 ○偏重 ○轻度
○中度 ○偏重 ○从无32.对事物不感兴趣。
○从无33.感到害怕。 ○轻度
○中度 ○偏重 ○从无34.我的感情容易受到伤害。 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○从无35.旁人能知道您的私下想法。 ○轻度 ○中度 ○偏重
○从无36.感到别人不理解您不同情您。 ○轻度 ○中度 ○偏重
○从无37.感到人们对您不友好，不喜欢您。 ○轻度 ○中度 ○偏重
○轻度 ○中度 ○偏重 ○从无38.做事必须做得很慢以保证做得正确。 ○从无39.心跳得很厉害。 ○轻度 ○中度
○偏重 40.恶心或胃部不舒服。 ○轻度 ○中度
○偏重
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○严重 ○严重 ○严重 ○严重 ○严重 ○严重 ○严重 ○严重 ○严重 ○严重
○严重
○严重 ○严重 ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 41.感到比不上他人。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 42.肌肉酸痛。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 43.感到有人在监视您谈论您。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 44.难以入睡。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 45.做事必须反复检查。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 46.难以作出决定。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 48.呼吸有困难。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 49.一阵阵发冷或发热。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动。 ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 51.脑子变空了。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 52.身体发麻或刺痛。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 53.喉咙有梗塞感。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 54.感到没有前途没有希望。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 55.不能集中注意。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 56.感到身体的某一部分软弱无力。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 57.感到紧张或容易紧张。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重
6
58.感到手或脚发重。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 59.想到死亡的事。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 60.吃得太多。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 61.当别人看着您或谈论您时感到不自在。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 62.有一些不属于您自己的想法。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 63.有想打人或伤害他人的冲动。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 64.醒得太早。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 66.睡得不稳不深。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 67.有想摔坏或破坏东西的冲动。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 68.有一些别人没有的想法或念头。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 69.感到对别人神经过敏。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在。 ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 71.感到任何事情都很困难。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 72.一阵阵恐惧或惊恐。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 73.感到在公共场合吃东西很不舒服。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 74.经常与人争论。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 75.单独一人时神经很紧张。
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○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 77.即使和别人在一起也感到孤单。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 78.感到坐立不安心神不定。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 79.感到自己没有什么价值。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 80.感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的。 ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 81.大叫或摔东西。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 82.害怕会在公共场合昏倒。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 83.感到别人想占您的便宜。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 84.为一些有关“性”的想法而很苦恼。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚。 ○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 86.感到要赶快把事情做完。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 87.感到自己的身体有严重问题。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 88.从未感到和其他人很亲近。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 89.感到自己有罪。
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重 90.感到自己的脑子有毛病
○从无 ○轻度 ○中度 ○偏重 ○严重
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