专家解读 创伤后应激障碍防治指南

专家解读 创伤后应激障碍防治指南

医脉通综合 2013-09-02 分享

由中华医学会精神病学分会和中国疾病预防控制中心精神卫生中心组织国内本领域的专家，在总结我国PTSD防治经验的基础上，系统复习国内外这一领域的研究成果，经过多次审定修改，历时一年半编制了我国首部《创伤后应激障碍防治指南》（以下简称《指南》），其作为《中国精神障碍防治指南丛书》的一部分，已由人民卫生出版社于2010年5月正式出版。中南大学精神卫生研究所所长李凌江教授、北京大学精神卫生研究所所长于欣教授解读了该指南。

概述

创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）是指个体在经历强烈的精神创伤性事件（如自然灾害，各种公共突发事件，各种意外事故如矿难、交通事故、火灾，被强奸或被暴力侵袭，突然被剥夺自由或者亲人的突然丧失等）后出现的一种严重精神疾病。PTSD在普通人群中终身患病率高达4%左右，其中1/3以上终生不愈；1/2以上共病有物质滥用、抑郁、焦虑性障碍；自杀率是普通人群的6倍。

PTSD给健康和事件发生后的生活重建造成很大困难与阻碍，是严重损害劳动能力的十大精神疾病之一。因此，近年来国际上一些国家如美国(2004)、英国(2005)、澳大利亚(2007)等，相继出台了PTSD的防治指南，对于该病的临床防治起到了很好的作用。

指南基本框架

《指南》共9章、10万字。第1-3章分别介绍了PTSD的概念、流行病学资料、国内外的防治现状以及疾病的危险因素和脑病理机制；第4-6章分别为PTSD的评估和诊断、治疗、诊治流程；第7章是对PTSD诊断治疗过程中一些特殊问题处理的介绍，例如对于儿童、老年、妇女、共病、有自杀意向、慢性化的PTSD患者的处理方法；第8章主要是关于PTSD的人群防治；第9章是对PTSD临床研究中的问题和未来发展趋势做一预计。附录部分为PTSD的诊断标准以及相关研究网站等信息。

创伤性事件的评估

创伤性事件又称为应激源，是PTSD发生的必备因素，即无论个体具有何种程度的易感性，如果没有应激源，PTSD就不会发生，因此对创伤性事件的评估相当重要。在评估创伤性事件时，有以下4点值得注意：

第一，事件的确定。与PTSD有关的创伤性事件很多，但个体对事件强烈的负性感知、事件的突发性质、超出个体的控制能力是决定事件是否具有创伤性的必备条件。同时，个体经历该事件后出现的再体验症状内容一定是与事件有关。

第二，要注意评估的时机。在创伤性事件发生后，过早或不恰当地深入探询创伤事件或患者的体验，可能会加重患者的痛苦。如果对创伤性事件的探询增加了患者的痛苦，并引发了生动和细致的创伤事件回忆，此时应该慎重或中止评估，可先收集与治疗有关的重要信息。因为在不恰当的时机进行深入探询可能会导致患者对治疗的回避，所以一般认为，对创伤性事件的评估应该在客观危险结束和主观恐惧缓解后实施。

第三，要注意对多个事件的评估。有些患者可能经历“屋漏偏逢连夜雨”的多个事件，这些事件可能都参与了疾病的发生。尤其是有些事件可能涉及患者的隐私或者自尊，患者

会有意回避。而许多研究发现，治疗过程尤其是心理治疗过程如果不针对每一个参与疾病发生的创伤性事件做干预，往往难以取得治愈的效果。

第四，除了评估创伤性事件本身，要详细评估个体对事件的感知、态度与认识、反应程度等，因为心理创伤的强度不仅与创伤性事件自身的强度有关，更取决于个体对事件的感受、认知评价以及应付方式等，这些因素都会影响疾病的发生和转归。

疾病的临床表型与脑病理机制

经历创伤性事件的人群中，平均大约有8%的个体在数周后至6个月之内发生PTSD。以创伤性事件的反复再体验( reexperience)、对创伤性事件有关刺激的回避与情感麻木( avoidance and numbing)、警觉性增高( hypervigilance)为主要临床表现；症状至少持续1个月以上；严重损害社会功能；约1/2的患者1年以内可以痊愈；约1/3以上的患者终身不愈；自杀率是普通人群的6倍。

从这些临床表型的特点出发，我们有几个问题值得思考：

第一，经历同一创伤性事件后，绝大多数人都会感到恐惧、痛苦、睡眠障碍等，但只有少数人心理反应持续而出现PTSD，或者在经历事件一段时间后延迟出现PTSD。

第二，出现PTSD的个体中症状严重程度差别极大。比如再体验症状可以从被动的触景生情到自动的“闪回”，甚至表现为分离症状；回避症状可以从有意回避相关事件到无意识的阶段性遗忘（回避到潜意识中）；高警觉症状可以从内心焦虑到高惊跳的行为反应。

第三，疾病的转归表现为一部分患者很快痊愈，一部分患者出现自杀，一部分患者终

身难愈。

这些不同转归除了与社会支持、对创伤的心理应付方式、年龄与躯体健康状态等因素有关外，应该有重要的生物学病理机制在起作用，也就是相对那些即刻发病、症状相对轻、易愈的患者来说，发病迟、病情严重、慢性化与难治的患者有可能具有某些特征性的生物学标记。例如，目前有些神经影像学研究表明，与认知功能相关的神经环路损害，有可能是难治性PTSD的病理基础之一，这与临床上表现为严重认知损害的PTSD患者相对难愈不谋而合。这一现象提醒我们，在临床研究与临床工作中，我们要特别注意患者的临床表型特点并加以区别对待。

临床治疗的价值与技巧

目前，有关PTSD的治疗与多数精神疾病一样，推荐药物治疗、心理治疗与物理治疗。研究证据表明治疗肯定是有价值的，尤其是多种治疗方法的联合应用。

药物治疗

现有各国的防治指南，一般都推荐抗抑郁药作为PTSD的一线用药，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs)、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂( SNRIs)、去甲肾上腺素能与特异性5．羟色胺能抗抑郁药( NaSSA)以及三环类抗抑郁药（备选）。虽然其机制不明，但临床循证研究都有充分的证据支持。

不过值得关注的是，近年来也有一些研究报告，比如去年发表的哈佛南岸计划有关PTSD药物治疗的建议中，作者就提出PTSD药物治疗的最新循证研究复习发现，SSRIs、SNRIs对PTSD的疗效不如预期，建议初始治疗选用哌唑嗪和曲唑酮来治疗PTSD的睡眠

障碍，再用抗抑郁药治疗PTSD的核心症状，也可加用抗精神病药治疗伴随的精神病症状，可序贯应用2~3种抗抑郁药应对难治性患者，若疗效不满意或仍有症状残留，可扩大治疗，建议选用第2代抗精神病药、可乐定、托吡酯或拉莫三嗪等。

心理治疗

“心病还需心药治”，心理治疗在PTSD中的地位相当重要。《指南》推荐的心理方法包括认知行为治疗、焦虑控制训练、眼动脱敏和再加工以及心理动力学治疗等。

其中认知行为治疗的循证医学证据最强，不过可能与认知行为治疗比较利于做实证研究的设计有关。心理治疗的方法虽然技巧与疗效各有千秋，但其中一个学术上颇有争论但最为核心的要素，就是如何还原创伤真相，让患者能直面创伤，在治疗师的帮助下重建和修复有效的心理应付方式。就像躯体深部的污染伤口，如果只是做表面的清理和包扎，不做彻底的清创缝合，显然只会给病菌一个滋生的环境，最终导致全身的感染。个体心灵深处的创伤也是如此。

值得注意的是，暴露疗法就像手术清创，也需要术者心灵手巧，选择适当的时机。一般认为，应该在安全感得以重建、有了良好的疗同盟、客观危险结束和被干预者主观认识到围创伤期的恐惧基本平息后才进行暴露和情绪宣泄，如果过早或过迟实施暴露疗法都不利于患者康复。暴露过程中，治疗师需要凭借临床经验来决定如何暴露，如暴露时间的长短及暴露对象的特殊性。如果患者不能承受较长时间的暴露，那么应该适当缩短治疗的时间；如果痛苦没有自然逐步缓解，治疗师应该及时提供一些应对理念，如“虽然你很痛苦，但你活下来了……”。重要的是，当患者依然非常恐惧时，治疗师不应通过终止想象暴露来鼓励回避，而应该采取渐进的方式，帮助患者学会如何处理恐惧体验，如采取焦虑管理技术。

总之，我国对PTSD的关注比其他精神疾病起步晚，但近年来，无论是临床防治，还是科学研究都发展很快，希望《指南》的问世，能对我国PTSD的防治工作尽一点绵薄之力。应该注意的是，虽然制定《指南》的依据来自目前我国PTSD防治工作专家的经验和国内外最新科学研究的证据，但《指南》并非是必须严格遵守的临床诊治规范。在对患者实施诊断治疗的过程中，治疗者应充分考虑患者的个体差异和病情变化的多样性，不断积累临床经验，并参考科学研究的最新进展，为患者提供“可获得的最佳的”临床服务。

摘编自：中华精神科杂志2013年8月第46卷第4期