河南省技术发明奖提名书
(2019年度)
一、项目基本情况
评审组： 编号： 提名等级：□一等奖 □二等奖 □三等奖
提名者 项目名称 主要完成人 主要完成单位 科技成果登记号 学科分类 名 称 1 2 代码 代码 所属国民经济行业 任务来源 具体计划、基金的名称和编号： 已呈交的科技报告编号： 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 河南省科学技术奖励工作办公室制
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二、提名意见
（适用于提名单位）
提 名 者 通讯地址 联 系 人 电子邮箱 提名意见： 邮政编码 联系电话 传 真 提名该项目为河南省技术发明奖 等奖。 声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。 法人代表签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 — 2 —
二、提名意见
（适用于提名专家）
专家姓名 专家类别 工作单位 职 称 通讯地址 电子邮箱 责任专家 提名意见： □是 □否 身份证号 □院士 □国家科学技术奖第一完成人 □省科学技术杰出贡献奖获奖者 □省科学技术奖一等奖第一完成人 □中原学者 □其他 学科专业 邮政编码 联系电话 提名该项目为河南省技术发明奖 等奖。 声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。 专家签名： 年 月 日 — 3 —
三、项目简介
（限1页）
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四、主要技术发明
1. 主要技术发明（限5页，但不少于3500字）
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2.技术局限性（限1页）
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五、客观评价
（限2页。围绕技术发明点的首创性、先进性和技术价值进行客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）
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六、应用情况、经济效益和社会效益
1．应用情况（限2页，请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述）
主要应用单位情况表
应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人/电话 应用对象及规模 — 8 —
2．近三年经济效益
单位：万元人民币
完成单位 年 份 新增销售额 2016 2017 2018 累 计 新增利润 新增销售额 新增利润 其他应用单位 主要经济效益指标的有关说明（限300字）： 其他经济效益指标的有关说明（限300字）： 注：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。 — 9 —
3．社会效益（限600 字）
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七、主要知识产权和标准规范等目录（不超过10件） 知识产权（标准）类别 知识产权（标准）具体名称 国家 （地区） 授权号（标准授权日期（标准证书编号 权利人（标准批准发布部门） （标准起草单位） 发明人（标准起草人） 专利（标准）有效状态 编号） 发布）
承诺：上述知识产权和标准规范等用于提名河南省技术发明奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：
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八、主要完成人情况表
姓 名 出生年月 身份证号 技术职称 毕业学校 电子邮箱 通讯地址 工作单位 二级单位 完成单位 性别 排 名 出 生 地 归国人员 最高学历 毕业时间 办公电话 国 籍 民 族 归国时间 最高学位 所学专业 移动电话 邮政编码 行政职务 党 派 所 在 地 单位性质 参加本项目的起止时间 至 对本项目主要技术发明点的贡献及其支持材料：（限200字）： 支持上述贡献的旁证材料及附件中的编号： 曾获省级以上科技奖励情况（限200字）： 声明：本人同意完成人排名，遵守《河南省科学技术奖励办法》等有关规定，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度提名的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。 单位（盖章） 年 月 日 — 12 —
九、主要完成单位情况表
单位名称 排 名 单位性质 通讯地址 联 系 人 电子邮箱 单位电话 移动电话 统一社会信用代码 法定代表人 传 真 所 在 地 邮政编码 对本项目技术发明和推广应用情况的贡献（限600字）： 声明：本单位同意完成单位排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》等有关规定和具体要求，承诺遵守评审工作纪律，保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，本单位愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本单位对项目完成人、项目完成单位及排序无异议。 法定代表人签名： 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 十、主要技术发明支撑材料
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提名项目主要技术发明支撑材料有： ⑴发明专利 项（附件编号）,满2年以上的 项； ⑵实用新型专利 项（附件编号）,满2年以上的 项； ⑶国家（行业）标准 项（附件编号）,满2年以上的 项； ⑷软件著作权 项（附件编号）,满2年以上的 项； ⑸国家 类新药证书 项（附件编号）,满2年以上的 项； ⑹国审（认定）动植物新品种 项并取得动植物新品种权保护（附件编号）,满2年以上的 项； ⑺省审（认定）动植物新品种 项并取得动植物新品种权保护（附件编号）,满2年以上的 项； ⑻ 类新兽药证书 项（附件编号）,满2年以上的 项； ⑼动植物行业以上标准 项（附件编号）,满2年以上的 项； ⑽获得行业准入资质 项（附件编号）,满2年以上的 项； ⑾发表论文中有 篇在JCR 区（SCI论文）以上（附件编号）,满2年以上的 篇； ⑿发表中华系列（中华医学会主办）核心期刊文章 篇（附件编号）,满2年以上的 篇； ⒀核心期刊发表文章 篇（附件编号）,满2年以上的 篇。 其他： 十一、附件
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一、必备附件
1．“主要知识产权和标准规范等目录”前3项 2. 应用满2年的佐证材料 3．法律法规要求审批的批准文件
4. 完成人合作关系说明及情况汇总表（模板附后） 二、其他附件
1. 应用情况和经济效益、社会效益等佐证材料 2. 其他
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完成人合作关系说明
责，特此声明。
第一完成人签名：
承诺：本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负
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完成人合作关系情况汇总表 序号 合作方式 合作者 合作时间 合作成果 证明材料 备注 《河南省技术发明奖提名书》填写要求 第一部分 总体要求
一、《河南省技术发明奖提名书》是评审的基础文件和主要依据，原则上应由提名者提供，以第三人称表述。提名意见、项目简介、客观评价必须由提名者客观、如
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实、准确作出；主要技术发明、应用推广情况、经济效益和社会效益、主要知识产权和标准规范等目录，以及主要完成人情况等客观内容及其证明材料可以由被提名的项目完成人提供，但提名者要对有关内容认真严格审查，并承诺对提名材料的真实性负责。
二、请按照本文要求认真填写提名书，并按照后文《河南省科学技术奖提名材料形式审查不合格内容》对照检查。
三、《河南省技术发明奖提名书》包括电子版提名书和纸质版提名书两种形式。 电子版提名书（包括主件和附件），须通过“科学技术奖提名系统”，按要求在线填写、上传和提交。
纸质版提名书（包括主件和附件），主件从提名系统中直接生成并打印，内容应与电子版提名书相关内容完全一致。按填写要求提供附件。提名书主件和附件装订成册（单双面不限），纸张规格A4，竖向左侧装订，以“一、项目基本情况”作为首页，不要另加封面。纸质提名书原件1份。
第二部分 具体要求
一、项目基本情况
1.评审组、编号：提名书提交后，由河南省科学技术奖励工作办公室填写。 2.提名等级：每个提名项目可以选择不超过2个等次的提名奖励等级，所选的高等次等级和提名书“提名意见”中提名等级保持一致。评审专家严格遵照评价标准评审，分别对一等奖、二等奖、三等奖独立投票表决。所选等级的评审落选项目将直接淘汰。
3.提名者：由提名系统根据关联的提名号自动填写。
4.项目名称：不超过30字。应围绕核心发明的技术内容，简明、准确地反映出主要技术发明内容和特征，项目名称中一般不使用xx研究的表述，不得出现企业名称和具体商品品牌等字样。
5.主要完成人：由提名系统根据“八、主要完成人情况表”自动填写。 6.主要完成单位：由提名系统根据“九、主要完成单位情况表”自动填写。 7.科技成果登记号：成果登记批准单位赋予的号码。
8.学科分类名称：在提名系统中选择相应学科，最多可以填写2个学科。应按照“四、主要技术发明”所列技术发明点对应的学科名称顺序填写。
9.所属国民经济行业：在提名系统中选择相应门类填写。 10.任务来源：在提名系统中选择相应类别填写，可多选。
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11.具体计划、基金的名称和编号：不超过300字。应已结题，根据与本项目的紧密程度顺序填写，不超过5项。
列入省部级及以上计划的，应当在项目整体完成且验收通过后提名。需在附件中提供计划下达单位的验收（结题）证明材料复印件。
12．已呈交的科技报告编号：填写在国家科技计划项目申报中心(http://program.most.gov.cn)呈交的科技报告编号，未呈交的可不填。
13．授权发明专利（项）：填写直接支持本项目技术发明内容成立的已授权发明专利数目。列入计数的专利应为本项目独有，且未在已获河南省科技奖励项目或本年度其他提名项目中使用。
14．授权的其他知识产权（项）：填写直接支持本项目技术发明内容成立的除发明专利外的其他授权知识产权数目，如计算机软件著作权、集成电路布图设计权、植物新品种权等（不含论文专著）。
15．项目起止时间：起始时间填写立项、任务下达、合同签署等标志项目开始研发的时间。完成时间填写项目整体通过验收、审批或正式投产日期，无法精确到“日”的，统一填写“1日”。
二、提名意见
不超过600字。提名者应认真审阅提名书全文，对技术发明点的创造性、先进性、应用效果进行概述，并对照河南省技术发明奖授奖条件，填写提名意见和提名等级。
提名单位提名意见表应由其业务主管部门（厅、局等）负责人签名，并加盖提名单位公章。
提名专家提名意见表应由提名专家签名。多名专家联合提名时，每个提名专家都须独立填写提名意见，每个专家各填一张表，自动生成“提名意见” 页。即，如有2名专家联合提名，系统生成2张 “提名意见”。提名意见内容可各有侧重，但提名等级应一致。
三、项目简介
不超过1页。应包含项目主要技术内容、授权专利情况、技术经济指标、应用及效益情况等。
四、主要技术发明 1. 主要技术发明
不超过5页。该部分是提名书的核心内容，也是评价项目、处理异议的重要依据。
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应围绕首创性、先进性和技术价值，客观、真实、准确地阐述项目的立项背景，技术内容中前人没有的、具有创造性的关键、核心技术，对比当前国内外同类技术的主要参数，并列明主要知识产权和标准规范等。此部分不得涉及评价内容。
技术发明点按重要程度排序。每项技术发明在阐述前应首先说明所属的学科分类名称和支持其成立的授权知识产权。核心发明点必须取得授权知识产权。
2. 技术局限性
不超过1页。简明、准确地阐述本项目在现阶段存在的技术局限性及今后的主要研究方向。
五、客观评价
不超过2页。围绕技术发明点的首创性、先进性和技术价值进行客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
六、应用情况、经济效益和社会效益 1．应用情况
不超过2页。应就本项目技术应用的对象（如应用的单位、产品、工艺、工程、服务等）及规模情况进行概述，并在附件中提供主要客观佐证材料的关键页或材料目录。
主要应用单位（包含是应用单位的完成单位）情况按下表格式说明，不超过15个。
主要应用单位情况表
应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人/电话 应用对象及规模 2．近三年经济效益
仅填写项目完成单位及其他应用单位产生的经济效益。按表格栏目填写。其他应用单位应在推广应用情况中《主要应用单位情况表》所列单位范围之内。
新增销售额：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额。应按上述要求填报当年度的销售额，而不是当年度减上一年度的差额。填报时，应以单位经审计的财务报表为基础（填报已签订合同且已执行的金额）。填报数据中如包含纳入合并范围子公司相关数据的，需要抵消重复计算的部
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分；如果技术应用仅对相关产品或服务产生部分影响，需考虑技术应用的贡献率，并在填报说明中要对技术贡献率的测算依据和完整的计算过程进行详细说明。填报数据应有真实来源和支撑证据，相关支撑材料在提交应用证明时一并提供。
新增利润：如果应用单位能够做到对项目技术应用产品或服务的收入、成本、税金单独核算的，新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额（对应财务报表中的营业利润）；如果应用单位不能做到对项目技术应用产品或服务的收入、成本、税金单独核算的，新增利润可按新增销售额乘以企业综合销售利润率进行测算；如果技术应用仅对相关产品或服务产生部分影响，需考虑技术应用贡献率的影响。
主要经济效益指标的有关说明：不超过300字。
需说明新增销售额和新增利润的数据来源，如会计报表、合同台账、单位财务部门核准出具的财务证明等。
应在附件中提供能证明本项目整体技术已实施应用二年以上（2017年1月1日之前应用）的佐证材料。
其他经济效益指标的有关说明：不超过300字。
如果项目申报单位认为新增销售额、新增利润两个指标不能有效反映本项目的经济效益贡献，项目单位可自行增加其他效益指标，但需说明其他经济指标的数据来源、计算方法和计算过程。包括减少损失、降低成本、降低能耗等。
3．社会效益
不超过600字。应说明本项目在推动科学技术进步、保护自然资源和生态环境、提高国防能力、保障国家和社会安全、改善人民物质文化生活、提升健康水平、提高国民科学文化素质和培养人才等方面所起的作用。
七、主要知识产权和标准规范等目录(不超过10件)
填写直接支持本项目主要技术发明成立且已批准或授权的知识产权（包括发明专利、植物新品种权等）和标准规范等。应按与主要技术发明点的密切和重要程度排序，列表前3项应在附件中提供相应证明材料。
对于发明专利，知识产权类别选择发明专利，然后依次填写发明名称，国家（地区），专利号，授权公告日，专利证书上的证书号，发明人，专利权人、专利的有效状态。
对于其他类型，根据实际情况填写相应栏目，发明人一栏可不填。
所列知识产权权属共有的，用于提名河南省技术发明奖的情况，应征得未列入项
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目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）同意，并由项目第一完成人签名承诺。
知识产权权属人均不是项目主要完成人的知识产权，不得列入本表；与项目完成人无关的标准规范，不得列入本表。
八、主要完成人情况表
主要完成人情况表是评价主要完成人是否具备获奖条件的重要依据，应按表格要求逐项填写，且不得空项。前三位完成人应为“七、主要知识产权和标准规范等目录”所列授权发明专利的发明人。附件所列验收、鉴定的专家组成员不能作为完成人。
1.排名：应按照贡献大小排序，一等奖项目人数不超过10人，二等奖项目人数不超过7人，三等奖项目人数不超过5人。
2.工作单位：根据人事关系填写完成人现工作的单位，已退休的填写退休前的工作单位，在国外工作的，填写国外单位。
3.二级单位：填写完成人所在的具体部门，如大学的院系等。
4.参加本项目的起止时间：起始时间应在本项目起始时间之后，结束时间根据实际情况填写，不限于本项目完成时间之前。
5. 对本项目主要技术发明点的贡献及其支持材料：不超过200字。应具体写明完成人对本项目做出的实质性贡献并注明对应“四、主要技术发明”所列第几项技术发明；与他人合作完成的技术发明，要明确阐述本人独立于合作者的具体贡献。
6. 支持本人贡献的旁证材料及其在附件中的编号：写明支持本人贡献成立的旁证材料，如授权发明专利、公开发表论文（专著）等，并标明附件编号。提及的旁证材料应在附件中提供。
7.曾获省级以上科技奖励情况：不超过200字，不得重报瞒报漏报。填写完成人曾获省级以上科技奖励的获奖年度、奖种、等级、项目名称、排名及证书编号。
8.签名和盖章：“本人签名”应为完成人的亲笔签名，不得使用签名章、他人代签或仿造签名。如因特殊情况而无法签名，应由提名者出具书面说明，随提名书一并报送河南省科学技术奖励工作办公室。
完成人的工作单位和完成单位应在“单位（盖章）”处盖章。如工作单位和完成单位为同一单位，只需加盖一个公章；如为不同单位，两个单位公章应同时加盖。
同时根据具体情况，在附件中提交完成人合作关系说明及情况汇总表，详见《附件》的具体要求。
《主要完成人情况表》除个人隐私外，根据需要，可向社会公开。
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九、主要完成单位情况表
所列完成单位应为法人单位。非法人单位不得作为主要完成单位。 单位名称：应与单位公章完全一致。不得填写非法人单位名称或单位简称. 单位性质：在提名系统中选择相应类别填写。
A.独立科研机构；B.大专院校； C.企业（含科研机构转制企业）；D.医疗机构；E.其他。
统一社会信用代码：应与完成单位《统一社会信用代码证》保持一致。 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：不超过600字。 完成单位应由法定代表人签字，并在单位盖章处盖章。 十、提名项目支撑材料汇总表 由主要完成人据实填写。 十一、附件
电子版必备附件以PDF文件提交，不超过6个，其他附件不超过20个PDF文件和30个JPG文件。纸质版按下述要求提交。具体要求如下：
1.必备附件
（1）“主要知识产权和标准规范等目录”前3项：指“七、主要知识产权和标准规范等目录”所列前3项内容的证明材料。
电子版：发明专利提交说明书全文（含摘要页、权利要求书、说明书和证书页），其他类型的提交证书或全文。每个内容1个PDF文件，合计不超过3个PDF文件。
纸质版：发明专利提交说明书摘要页，其他类型的提交证书复印件或首页。每个内容1页，不超过3页。
（2）应用满2年的佐证材料：至少提供一份能证明本项目整体技术已实施应用2年以上（2017年1月1日之前应用）的客观佐证材料关键页，如验收报告、用户报告、销售或服务合同、应用证明等。应用单位出具的应用证明可以作为佐证材料，须加盖法人单位公章。
电子版：提交关键页的扫描件，限1个PDF文件。 纸质版：提交关键页的复印件，不得超出电子版范围。
（3）法律法规要求审批的批准文件：需要行政审批的项目，提供有关部门出具的已获批2年以上的行政审批文件。法律法规要求审批的相关行业如：新药、医疗器械、动植物新品种、农药、肥料、兽药、食品、通信设备、压力容器等。审批时间应在2017年1月1日之前。
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电子版：提交全文扫描件，限1个PDF文件。 纸质版：提交盖章页的复印件，每个批件限1页。
（4）完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）：按照附表格式填写，并由第一完成人签名。
电子版：提交完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）扫描件，应包含第一完成人签名，限1个PDF文件。
纸质版：提交完成人合作关系说明（含完成人合作关系情况汇总表）原件，应由第一完成人签名，按实际页数提交。
完成人合作关系说明，应以第一完成人角度，介绍项目完成人之间的合作经历或合作关系，不局限于第一完成人与其他完成人的合作，也可以包括其他完成人之间的合作。
完成人合作关系情况汇总表，即“完成人合作关系说明”有关内容列表化，每行填写一项合作内容。其中：
合作方式包括但不限于专著合著、论文合著、共同立项、共同知识产权、共同参与制订标准规范和产业合作等。
合作者填写此项合作内容中涉及的完成人。
合作时间根据实际情况填写，不限于本项目的起止时间。
合作成果包括但不限于专著名称、论文名称、发明专利名称、合同名称等，可与主要知识产权、应用情况等佐证材料相同。
合作关系佐证材料填写其在提名书电子版附件中的编号。如未包含在附件中，应填写“未列入附件”。
2.其他附件
（1）应用情况和效果佐证材料：指用于佐证应用情况和效果的客观材料，如：验收报告、用户报告、技术合同、销售或服务合同、检测报告等。应用单位出具的相应说明或证明可以作为佐证材料，但不要求必须提交，如提交，须加盖法人单位公章。填写经济效益数据的，提交支持数据成立的客观佐证材料，如到账凭证或所在单位财务部门出具的相关证明等。
电子版：提交关键页扫描件，如材料较多，可以列表方式提交，不超过20个PDF文件，每个单位对应1个PDF文件，不得超出“主要应用单位情况表”和完成单位的范围。
纸质版：提交关键页复印件或列表，可以少于但不得超出电子版范围，每个单位
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原则上不超过3页。
（2）其他：指支撑本项目主要技术发明、客观评价及完成人学术贡献的证明材料。除“七、主要知识产权和标准规范等目录”前3项以外的其他知识产权和标准规范等，不要求必须提交证明材料，如自愿提交，则提交证书或关键页扫描件（复印件），但不得超出“七、主要知识产权和标准规范等目录”所列范围。
电子版：不超过30个JPG文件，每个文件均应清晰可辨，原则上不要拼图。 纸质版：不超过30页，应与电子版一致，不需提交原件。
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