廊坊京华塑料技术有限公司 职业健康监护管理档案
单 位： 廊坊京华塑料技术有限公司 地 址：河北省廊坊市文安县兴隆宫镇 法人代表（或主要负责人）： 分管负责人： 电 话： 建 档 时 间： 2012 年 7 月 14 日
廊坊京华塑料技术有限公司安全处制
建档说明
一、基本内容
1、职业健康体检委托书；
2、接触职业病危害因素作业人员登记表； 3、相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表； 4、接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表； 5、职业禁忌（包括疑似职业病）劳动者名单及处理和安置记录； 6、职业病患者名单及诊疗安置记录； 7、职业健康监护情况汇总表；
8、职业健康检查结果报告、评价报告书； 9、职业健康监护情况报告书；
二、档案格式
职业健康监护管理档案在总封面和总年度目录后按年建立，每年的档案内容都包括封页、目录及以上基本内容，并采取活页夹形式装订。
总年度目录
年 度 2012年 2013年 2014年 内 容 页 码
年度 职业健康监护管理档案
单 位： 廊坊京华塑料技术有限公司
建 档 时 间： 年 月 日
档案负责人：
年度职业健康监护管理档案目录
1、年度职业健康体检委托书；
（注：包括职业健康体检机构批准证书复印件） 2、年度接触职业病危害因素作业人员登记表（表1）； 3、年度相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表（表2）； 4、年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表（表3）；
5、年度职业禁忌（包括疑似职业病）劳动者名单及处理和安置记录（表4）；
6、年度职业病患者名单及诊疗安置记录（表5）； 7、年度职业健康监护情况汇总表（表6）； 8、职业健康检查结果报告、评价报告书；
（注：必须由省卫生厅批准的职业健康体检机构进行体检评价） 9、职业健康监护情况报告书； （注：于每年9月30日前报告）
表1：
年度接触职业病危害因素作业人员登记表
统计员： 分管领导： 统计时间： 年 月 日
序号 姓名 车间 工作岗位 工种 性别 出生年月 籍贯 有害因素名称 接触方式 本岗位工作起止年月 个人档案号
表2：
年度作业场所职业病危害因素监测结果一览表
统计员： 分管领导： 统计时间： 年 月 日 检测日期 车间 地点（岗位） 工种 危害因素名称 结果（浓度或强度范围）
表3：
年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表
统计员： 分管领导： 统计时间： 年 月 日 序号 姓名 体检时间 体检结果 体检单位 体检类别（√） 岗前 岗中 离岗 随访 应急 个人档案号
表4：
年度职业禁忌（包括疑似职业病）名单及处理安置记录
统计员： 分管领导： 统计时间： 年 月 日 姓名 车间 岗位 工种 职业禁忌/疑似职业病类型 处理情况 安置/调离情况
表5：
年度职业病患者名单及诊疗安置记录
统计员： 分管领导： 统计时间： 年 月 日 姓名 车间 岗位 工种 职业病名称及程度 诊疗情况 诊疗单位 调离/安置情况
表6：
年度职业健康监护情况汇总表
统计员： 分管领导： 统计时间： 年 月 日
检查结果 接触职业病危害因素 上岗前 应检人数 实检人数 禁忌症人数 应检人数 在岗中 实检人数 禁忌症人数 疑似病人数 应检人数 离岗时 实检人数 疑似病人数 应急体检 应检人数 实检人数 疑似病人数 安排疑似病人诊断数 新发病例数 患病人数 现患病例数 健康损害者处理情况 告知本人数 按规定报告卫生部门数 车工间 种 累积调离患病原岗人数 位数
年度职业健康监护情况的报告书
卫生局、卫生监督所：
我厂于 年 月 日组织从事接触职业病危害作业的工人在 机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人 人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病 人（诊断机构有相应资质），现将具体情况上报。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。
附：1、年度接触职业病危害因素作业人员登记表（表1）；
2、年度相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表（表2）； 3、年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表（表3）；
4、年度职业禁忌（包括疑似职业病）劳动者名单及处理和安置记录（表4）；
5、年度职业病患者名单及诊疗安置记录（表5）； 6、年度职业健康监护情况汇总表（表6）；
厂（盖章） 年 月 日
编号：
廊坊京华塑料技术有限公司 职工个人职业健康监护档案
姓 名： 性 别： 出生日期： 工作单位： 建档日期： 身份证号码：
廊坊京华塑料技术有限公司安全处制
建档说明
一、基本内容
1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史； 2、相应工作场所职业病危害因素监测结果； 3、职业健康检查结果及处理情况； 4、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式
1、大中型企业相对固定的工人（10 年以上）档案格式 一人一档， 并采取档案袋形式建立。 档案袋封面为基本信息，袋内内容包括档案目录及以上基本内容（包括所有职业健康体检、职业病诊疗等）的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见用人单位职业健康监护管理档案中有关现场检测资料。
2、流动性较大的工人（10 年以下）及农民工档案格式 对于流动性较大（10 年以下）及农民工，用人单位除须按照大中型企业相对固定工人（10 年以上）档案格式为工人建档外，还需为每位流动性较大的工人或农民工填写职业健康监护手册,职业健康监护手册由工人自己保管,并作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
备注：职工个人监护档案与职业体检表一同放入个人职业健康监护档案袋，必须一人一档！
职工个人职业健康监护档案目录
一、职业史、既往史和职业病危害接触史 二、相应作业场所职业病危害因素监测结果 三、职业健康检查结果及处理情况 四、职业病诊疗等相关资料
一、职业史、既往史和职业病危害接触史
（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病 名： 诊断日期： 年 月 日 诊断单位： 是否治愈： 是□ 否□ （三）职业史和职业病危害因素接触史 起止时间 车间 工种 有害因素 防护措施
二、相应作业场所职业病危害因素监测结果
注：1、相应作业场所职业病危害因素监测结果可见本单位职业健康监护管理档
案 中，相应作业场所职业病危害因素监测结果一览表或用人单位职业卫生档案中作业场所职业病危害因素检测评价档案。
三、职业健康检查结果及处理情况
注：附历年职业健康体检表及相关处理资料
四、职业病诊疗等相关资料
注：附历年职业病诊断治疗及相关处理资料
认真贯彻《职业病防治法》 ，保护劳动者身体健康
流动工人职业健康监护
手
册
廊坊京华塑料技术有限公司安全处制
封二
重要提示
你在打工劳动时，享有下列权利：
1．职业健康权：有权要求在符合卫生要求的场所工作；
接触有毒有害因素应当定期进行职业健康检查； 怀疑得职业病时，有权要求进行职业病诊断； 确诊为职业病时，有权要求治疗和康复。 2．知情权：有权了解工作场所职业病危害因素（有毒有害物质）、危
害后果和应当采取的防护措施和待遇。
3．受教育权：有权获得职业卫生知识和职业病防治法律、法规、规
章和操作规程的培训。
4．参与决策权：有权参与单位职业病防治工作的民主管理，提出意
见和建议。
5．拒绝作业权：有权拒绝违章指挥和强令进行没有职业病防护措施
的劳动。
6．特殊保障权：未成年工有权不从事接触毒物的劳动，孕期、哺乳
期妇女有权不从事对本人、胎儿、婴儿有危害的劳动。
7．检举控告权：有权对违反职业病防治法的行为向所在地市、县卫
生监督局进行检举和控告。
8．获得赔偿权：职业病病人有权享有工伤社会保险，并依照民事法
律，向用人单位提出赔偿要求。
特别说明：
本健康监护手册前二项由受检者本人填写，第三、四、五项由用人单位职业卫生人员填写，填写内容应当真实可靠。
本健康监护手册是你申请职业病诊断鉴定的重要依据之一，请妥善保管，防止遗失！
姓 名： 民 族： 性 别： □男 □女 出生日期： 年 月 日 婚姻状况： □已婚 □未婚
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭住址：
一、既往病史
二、既往职业病诊断情况
病 名： 诊断单位： 诊断日期： 年 月 日
治疗情况： □治愈 □好转 □无效
三、工作经历
年月日 车间 工种 有害因素名称 检测结果 防护措施 记录人 注：检测结果填写当年作业场所本岗位职业病危害因素检测结果。
四、职业健康检查情况
年月日 职业健康检查异常结果 职业健康检查结论 体检类别 岗前 岗中 离岗 随访 应急 体检机构名称 记录人 注：1、职业健康检查异常结果主要填写与所从事职业相关的健康检查项目异常情况。检查结论应根据将要从事或正在从事的工种及体检情况填写：可以从事某工种工作；职业禁忌症；复查；医学观察；建议职业病诊断及是否调离某工种工作等。
五、职业病诊断及治疗情况
年月日 职业病诊断情况 诊断机构名称 治疗情况 治疗单位 记录人 注：1、职业病诊断情况填写具体职业病名称和程度。
2、治疗情况主要填写治疗后结果，包括无效、好转、治愈等。
用人单位法定代表人（签章） ： 用人单位公章：
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