单位工程名称
竣工时间
验收时间
工程试验体质量验收情况工程质量保证资料核查情况
验收情况及存在问题：
一、资料：
共 分部：不符合要求 分部，安全功能检查 项; 隐蔽验收记录
份，符合要求 份;材料进场报验 份，材料见证试验单 份;符合要求 份：
监理旁站记录 份
二、存在问题
补步验收结论
勘察单位：
（项目）负责人：
年 月 日监理单位：
监理工程师：
年 月 日
设计单位：
（项目）负责人：
施工单位：
（项目）负责人：
年 月 日建设单位：
（项目）负责人：
年 月 日监督站于 年 月 日
收到该工程竣工初步验收记录
年 月 日
经办人：
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