班级：初班填表日期：年月日
姓名 政治面貌 毕业学校 户口所在地 家长父： 性别 小学所任班委 出生日期 健康状况 年月日 民族 小考总分 家庭详细地址 家长父： 家庭 座机 姓名 母： 是否有特异体质或者特殊疾病、先天性疾病 是否有异常行为或情绪 手机 母： 学生（签字）：家长（签字）： 学生（签字）：家长（签字）： 紧急情况联系人 爱好及特长 联系电话 我承诺以上内容属实，否则，愿承担一切责任。 学生签字： 学生家长签字： 说明：此表作为新生入学协议附件，存入学生档案，学生入学时须认真填写，内容必须真实。若隐瞒病史、病情，入学生，发生了由此病引发的特殊情况，责任全由家长承担。 注：信息填写完毕后务必交给班主任。
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