被告信息申报表
（××××）×××字第××号
一、被告的全部联系方式：
二、上述联系方式目前情况（能否拨通，上一次通话等）：
三、被告的住所及现在居住情况：
1.户籍所在地：
2.经常居住地（实际居住地）：
3.工作单位地址：
4.其他地址：
四、双方最后一次联系情况：
五、能否通过其他联系人联系到被告?请提供联系人方式。
六：其他需补充的事实（可在本页背面补充）：
本人保证上述陈述属实，不存在隐瞒、虚构被告信息等情形，否则愿意接受法院处罚。
当事人（委托代理人）签名确认： 年 月
日
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