_____年级 _____班 201 年 月
学生姓名 户籍所在地 现居住地址 居住方式 家 庭 称呼 爸爸 有房 租房 寄住 其他 性别 出生日期 年 月 日 省 市 县 镇（乡） 村（街） 身份证号码 联系电话 姓名 年龄 在何处从事何种工作 成 妈妈 员 监护人 是否接送 独生子女 父亲身份证号 母亲身份证号 家庭经济情况 是否农村双女户 困难 一般 富裕 孩子身体是否有 特殊疾病或过敏史 其他 情况 说明：1、“监护人”指现在带孩子读书的人。
2、“居住方式”、“家庭经济情况”用“ √ ”表示。“独生子女”已经领取独生子女证的请填“是”。
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