一、监理用表填写说明及要求 (一)、表格填写要求
1、监理用表的填写(包括审查意见)必须手写，字迹工整，用词准确、规范，语言简明扼要，表达完整，资料不得涂改。
2、除计算机打印部分外，其他部分的填写应使用不易褪色的碳素墨水填写; 3、表格中人员签字处由本人签名，不得由他人代签，不得打印;
4、样表采用指挥部统一制订下发的，指挥部负责对表格进行修订和解释，各单位在使用过程中可根据填写情况对表格高宽适当调整，但不得擅自修改表格内容。
(二)、表格填写的有关说明
监理用表包括施工与监理通用表共41张;编号由监表01-22。 1.表头的“承包人”、“监理人”分别填写法人单位全称，合同号填 土建汉语拼音开头字母大写+合同段号;“编号”为表格的编排顺序号。 2、总监办、驻地办签字应分别由总监理工程师、驻地监理工程师签名。表中注明具体签字的监理岗位名称时，则由相应人员负责签名;未注明时，专业监理工程师是指负责相关工程的道路、桥梁、隧道、路面等专业监理工程师。
3、表中 “项目总工程师:”签字应由项目部总工程师签名，注明签字岗位或签字人员的表格，由项目部相应人员签名。
4、监表表头为宋体小二号字，内容除监表01为宋体四号字，其余均为宋体五号字。纸张页边距要求，纵向表:左(装订位置)2.5cm，右、上、下均为1.9cm，横向表:上(装订位置)2.5cm，左、右、下均为1.9cm。
(三)、表格填写的具体要求
1、监表01《开工通知书》:编号为各个土建施工合同段号，例如:TJ29。 2、监表02分部/《分项工程开工申请批复表》及其附表:编号为分项工程编号，例如:TJ29QL01XB01ZJ(表示土建29合同段桥梁工程第1座下部1号墩桩基)、分离式桥梁应注明左右幅(例如:白汉场特大桥右幅编号应注意设计图中标明的墩台号，如右?号桥0号台桩基则编号示例为TJ25QL04Y?XB00ZJ)，合同段号要求填写两位或四位(27-1A)数字(下同)。其中试验资料应包含与本项目有关的标准试验、混合料或原材料的检验资料，或批准文件。同一分部工程内，工程类别相同的分项工程，若采用相同的施工工艺、施工机械设备，并由同一个作业队施工的，可合并在一个分项工程开工报告中申报。在《分项工程开工申请批复表》中申请开工工程项目一栏内应填入分项工程的编号。
3、监表02-4《施工放样报验单》:附件一栏中, 所有工程均应附施工放样记录和放样示意图。采用新工艺的工程和复杂工程需增加附设计图纸;高边坡挖方需增加附横断面图;因地质原因需进行地基或隧道围岩水泥注浆处置等工程，需增加附地质剖面图。
4、监表03《监理日志》:以驻地办/总监办为单位分别填写，编号为总监 办/驻地办代号-流水序号，例如JL6-1-0001，流水序号填写四位数字。 5、监表04《项目监理日志》:包括总监办、驻地办项目监理日志，以总监办/驻地办为单元进行排序归档，编号为总监办/驻地办代号-流水序号，例如JL6-1 -0001，流水序号填写四位数字。《项目监理日志》由总监办/驻地办每月汇集一次，以时间顺序统一编号。
6、监表05《巡视、旁站记录》:以总监办/驻地办或合同段为单元进行排序归档。在总监办/驻地办工作的监理工师的《巡视、旁站记录》,编号为总监办/驻地办代号(总监办代号为JL6，一驻地办代号为JL6-1，二驻地办代号为JL6-2)-流水序号，例如JL6-1-0001，流水序号填写四位数字。负责合同段的监理工师的《巡
视、旁站记录》, 以驻地办-合同段-流水序号, 例如JL6-1-TJ29-0001，流水序号填写四位数字。《巡视、旁站记录》由总监办/驻地办每周汇集一次，以时间顺序统一编号。
7、监表06《分项工程检验申请批复单》、监表06-1《技术复杂工程检验申请批复单》:编号对应分部(分项)工程编号，例如TJ29LJ01HD04BH01ZT
(表示土建29合同段路基工程第4个涵洞分部工程中第1道盖板涵涵洞总体)，其中监表06质量证明附件包括应有的检查表、测量资料、试验资料，所有资料内容应真实、完整，能客观反映工程质量情况。
8、监表07《监理工程师指令》由监理单位签发，分别对各合同段进行编号，总监办、驻地办下发监理指令统一编号:示例TJ29-ZL-001(表示土建29合同段指令001号)。监表07-1《监理工程师指令回复报告》由施工单位填报，编号均为土建施工合同段两位或四位(27-2A)数序号-ZLHF-三位数流水序号，例如TJ29-ZLHF-001(表示土建29合同段指令回复001号)。要求每一份监理指令都应有回复，回复单流水序号与指令流水序号应一致。
9、监表08至监表16:编号均为土建施工合同段两位或四位数序号-三位数流水序号，例如TJ29-001。
10、监表18《工程交工证书》、监表19《工程缺陷责任期终止证书》:编号为土建施工合同段两位数序号-三位数流水序号，例如TJ29-001;
11、监表17《中间交工证书》编号应与分项(子分部)工程编号对应，例如TJ29QL01XB01DZ01(表示土建29合同段桥梁工程第1座下部1号墩1-1#墩柱)。(上下行线无法分开的以每座桥为一个单位工程，桩基、墩柱、梁板从左到右顺序编号，如1-1#(XB01DZ01)、1-2#、1-3#、1-4#(XB01DZ04)墩柱;上下行线可以分开的分左右幅设两个单位工程(编号两个TJ29QL01、TJ29QL02)，桩基、墩柱、梁板从左到右顺序编号，故不必在桥梁分项工程编号中加左右幅区分。)
12、监表20《工 程 变 更 令》、监表21《废置工程核定通知书》及其附表:编号均为土建施工合同段两位或四位数序号-三位数流水序号，例如TJ29-001。其中监表20-1、监表20-4、监表20-5增加编号。
13、表4.2.2《公路工程土方路基质量检验评定表》示例编
号:TJ29LJ01TS01TF01表示土建29合同段路基工程土石方工程第1公里第1段填方;检查表、评定表等其余类推。
14、隐蔽工程必须附上照片资料。 15、附后的样表中括号内为填写的示意。 二、监理用表填报要求
填写份数 表号 表格名称 承包人 驻地办 总监办 指挥部 原 复 监表01 开工通知书 ? ? ? ? 5 监表02 ? ? 2 分项工程开工申请批复表
监表02-1 进场设备(仪器)报验单 ? ? 2 监表02-2 ? ? 2 进场材料报验单 监表02-3 ? ? 2 进场人员报验单 监表02-4 ? ? 2 施工放样报验单 监标02-5 ? ? 2 施工技术方案审批表 监表03 ? ? ? 1 1 监理日志 监表04 ? ? ? 1 1 项目监理日志 监表05 ? ? ? 1 1 巡视旁站记录 监表06 ? ? 2 分项工程检验申请批复单
监表06-1 技术复杂工程检验申请批复单 ? ? ? ? 4 监表07 ? ? ? 4 监理工程师指令
监表07-1 监理工程师指令回复报告 ? ? ? 4 监表08 ? ? ? ? 5 新增工程单价审批表
监表09 ? ? ? ? 5 计日工申请/批复单
监表10 ? ? ? ? 5 索赔申请表
监表11 ? ? ? ? 5 索赔时间/金额审批表 监表12 ? ? ? ? 5 分包申请报告单 监表13 ? ? ? ? 4 工程暂时停工指令 监表14 ? ? ? ? 4 工程复工指令 监表15 ? ? ? ? 5 工程质量事故报告表
监表16 工程质量事故处理表 ? ? ? ? 5 监表17 ? ? 2 中间交工证书 填写份数 表号 表格名称 承包人 驻地办 总监办 指挥部 原 复 监表18 ? ? ? ? 5 工程交工证书
监表19 ? ? ? ? 5 工程缺陷责任期终止证书 监表20 ? ? ? ? 4 1 工程变更令
监表20-1 ? ? ? ? 4 1 工程设计变更审核单
监表20-2 ? ? ? ? 4 1 工程变更设计审批表(总指挥部) 监表20-3 ? ? ? ? 4 1 工程变更设计审批表(分指挥部) 监表20-4 ? ? ? ? 4 1 工程变更设计审批表(监理单位) 监表20-5 工程变更设计现场处理卡 ? ? ? ? 4 1
监表20-6 ? ? ? ? 4 1 工程变更设计申报表 监表20-7 工程变更数量金额汇总表 ? ? ? ? 4 1
监表20-8 ? ? ? ? 4 1 工程变更设计数量计算书 监表21 ? ? ? ? 4 1 废置工程核定通知书
监表21-1 ? ? ? ? 4 1 废置工程复审表(总指挥部) 监表21-2 ? ? ? ? 4 1 废置工程审批表(分指挥部) 监表21-3 ? ? ? ? 4 1 废置工程审批表(监理单位) 监表21-4 ? ? ? ? 4 1 废置工程数量金额汇总表 监表21-5 ? ? ? ? 4 1 废置工程数量计算表
监表22 ? ? ? ? 1 4 工程变更设计半年(月)统计表
? 编制 ? 主报 ? 抄送 三、监理用表填写示例 1、监表01 开工通知书
2、监表02 分项工程开工申请批复表 3、监表02-1 进场设备(仪器)报验单 4、监表02-2 进场材料报验单
5、监表02-3 进场人员报验单 6、监表02-4 施工放样报验单
7、监表02-5 施工技术方案审批表 8、监表03 监理日志 9、监表04 项目监理日志 10、监表05 巡视、旁站记录
11、监表06 分项工程检验申请批复单 12、监表06-1 技术复杂工程检验申请批复单 13、监表07 监理工程师指令
14、监表07-1 监理工程师指令回复单 15、监表08 新增工程单价审批表 16、监表09 计日工申请/批复单
17、监表10 索赔申请表
18、监表11 索赔时间/金额审批表 19、监表12 分包申请报告单 20、监表13 工程暂时停工指令 21、监表14 工程复工指令
22、监表15 工程质量事故报告表 23、监表16 工程质量事故处理表 、监表17 中间交工证书 24
25、监表18 工程交工证书
26、监表19 工程缺陷责任期终止证书 27、监表20 工 程 变 更 令 28、监表20-1 工程设计变更审核单 29、监表20-2 工程变更设计审批表(总指挥部) 30、监表20-3 工程变更设计审批表(分指挥部) 31、监表20-4 工程变更
设计审批表(监理单位) 32、监表20-5 工程变更设计现场处理卡 33、监表20-6 工程变更设计申报表 34、监表20-7 工程变更数量及金额汇总表 35、监表20-8 工程变更设计数量计算书 36、监表21 废置工程核定通知书 37、监表21-1 废置工程审批表(总指挥部) 38、监表21-2 废置工程审批表(分指挥部) 39、监表21-3 废置工程审批表(监理单位) 40、监表21-4 废置工程数量及金额汇总表 41、监表21-5 废置工程数量计算表 42、监表22 工程变更设计半年(月)统计表
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表01 开工通知书 编号:(TJ29)
(新疆昆仑路港工程公司):
根据合同通用条件 款及投标书附录序号第 项的规定下达本通知，请在接到本通知后 天内开工，工期从 年 月 日起计算。
总监理工程师(签字):XXX X 年 X 月 X 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表02 分部/分项工程开工申请批复表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29QL01XB01ZJ) 致(驻地监理工程师): XXX 先生
根据合同要求，我们已经作好下列工程开工前的准备工作，现要求该分项工程正式开工，请予批准。
上一步工作检验结果(如果有): 我项目部将对k188+755桥1#墩桩基进行施工，该处劳动力、机械设备以及现场技术管理人员、砂、碎石、水泥等原材料均已到位，放样准确，试验准备工作充分，具备开工条件。
申请开工工程项目:(k188+755桥1#墩桩基)
计划开工日期:(2010年5月15日) 计划完成日期:(2010年5月20日) 此项工程负责人姓名:XXX 记事:
1、该项工程由我项目部桥梁一队施工。计划投入劳动力×人，砼自动拌和机×台，空压机×台(或钻机×台)，电焊机×台，切割机×台，挖掘机、装载机、吊车各一台，技术和现场管理人员×人。2、原材料进场报验单、施工放样报验单、分项工程进度计划横道图、施工组织情况等资料附后。
项目经理:XXX X 年 X月 X日 附件:1.劳动组织。管理人员，设备，材料等准备情况;2.施工放样报验单;3.分项工程进度计划;4。试验资料;5、其它。
监理员意见:
(经现场实地核查，机械设备、人力、原材料等均已到位，开工申请附件齐全，同意上报。)
签 字:XXX X 年X月 X日 专业监理工程师意见:
(经现场检查，机械设备、人力、原材料等均已到位，具备开工条件，同意开工。)
签 字: XXX X 年 X 月 X 日 驻地监理工程师意见: (同意开工。)
签 字: XXX X年X 月 X 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表02-1 进场设备(仪器)报验单
承包人: (新疆昆仑路港工程公司) 起止桩号:(K187+500-K193+352.89) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 标 段:(TJ29) 编号:(TJ29QL01XB01ZJ) 单位(分项)工程名称 1#墩桩基 施工里程桩号 k188+755桥
致 驻地监理工程师 XXX 先生:
根据合同要求，以下设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。 项目经理: XXX 日期: X 年 X 月X 日 序号 设备名称 型号 单位 数量 进场日期 技术状况
专业监理工程师意见:
经检查，以上设备数量能满足/不能满足本工程施工要求，性能可以/不可以满足本工
程施工要求，可以/不可以投入使用。
专业监理工程师:XXX 日期: X年 X月 X日 驻地办审查意见:
经检查，以上设备数量能满足/不能满足本工程施工要求，性能可以/不可以满足本工
程施工要求，可以/不可以投入使用。 驻地监理工程师:XXX 日期: X年X 月 X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表02-2 进场材料报验单
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 起止桩号:(K187+500-K193+352.89) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 标 段:(TJ29) 编号:(TJ29QL01XB01ZJ)
单位(分项)工程名称 1#墩桩基 施工里程桩号 k188+755桥 致驻地监理工程师 XXX 先生:
下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。 附件: 1(材料出厂证明书 2(材料自检试验单
项目经理: XXX 日期: X 年 X 月X 日
材料名称 水泥 砂 石料 材料产地 采用标准试验编号
用途(用在何工程或部位) 本批材料数量 试样来源
承 3取样方式 400T/批 200m/批 1组/批 包
试样数量 人
的 试验结果 合格 合格 合格 试 验
致(承包人) XXX 项目经理部 XXX 先生:
上述材料的取样、试验等是符合,不符合合同要求，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合,不符合技术规范要求，可以,不可以进场，在指定部位使用。
驻地办试验专业监理工程师:XXX 日 期:X 年 X 月X 日 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表02-3 进场人员报验单
起止桩号:(187+500-K193+352.89) 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 标 段:(TJ29) 编
号:(TJ29QL01XB01ZJ) 单位(分项)工程名称 施工里程桩号 致 驻地监理工程师 XXX 先生:
根据合同要求，以下人员已经进场到位，请予审查，并准予批准。
项目经理: XXX 日期: X 年 X 月X 日 序号 姓名 性别 职务 工作岗位 备注 专业监理工程师意见:
(经审查，上述施工人员已进场，满足合同要求。)
专业监理工程师: XXX 日期: X 年 X 月X 日 驻地办审查意见:
(经审查，同意上述人员进场施工。) 驻地监理工程师: XXX 日期: X 年 X 月X 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表02-4 施工放样报验单
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 起止桩号:(187+500-K193+352.89) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 标 段:(TJ29) 编号:(TJ29QL01XB01ZJ)
工程名称 桥梁工程 放样部位(桩号) K188+755 3-16桥 致 驻地监理工程师 XXX 先生:
我单位根据合同要求，已完成本项工程的施工放样，放样时实际地形、地质情况已有记录、可按附件提供的实测图纸施工。现连同放样资料一起报上，请给予检验审批。
附件:1、施工设计图;2、实测地面纵、横断面图;3、实测地质剖面图;4、测量记录、计算表。
项目总工程师:XXX X 年 X 月X 日 专业监理工程师审查意见:
( 经审查，该工程上报资料符合现场实际，计算正确，同意用于指导现场施工。)
专业监理工程师: XXX X年 X 月 X日 驻地监理工程师审查意见: (经审查，同意用于指导现场施工。) 驻地监理工程师: XXX X年 X 月X 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表02-5 施工技术方案审批表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 起止桩号:(k188+000-k189+000) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 标段:(TJ29) 编号:(TJ29QL01XB01ZJ) 致 驻地监理工程师 XXX 先生:
现上报下列工程的施工技术方案，请给予审批。
附件:施工技术方案(包括组织设计、施工方案、技术控制措施、质量控制措施、安全生产措施、环境保护与水土保持措施、道路保通措施等);
项目总工程师:XXX X年 X月 X 日 工程名称 施工桩号
计划开工日期 XX年X月X日 计划完工日期 XX年X月X日 施工方案简要说明:
专业监理工程师意见:
(施工方案中施工工艺达到设计与规范要求，质量、安全、进度、环保、水保等控制措施可行(如果不可行，则提出建议)。
专业监理工程师:XXX X年 X月 X 日 驻地监理工程师意见: (经审查，该施工技术方案具有可操作性，同意用于指导实际施工。) 驻地监理工程师: XXX X年 X月 X 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表03 监 理 日 志
日期:2010 年 月 日 天气: 编号:(JL6-1-0001)
监理机构 大丽高速公路第六总监办一驻地监理工程师办公室 标 段 (TJ28) 记 录 (XXX) 监理职务 桥梁专监 审核人 (XXX)
监理职责 范围主要 施工项目 简述 监理职责 范围主要
工作简述 (审批、 验收、旁 站、指令、 会议等) 就有关问 题与建设 单位、施 工单位等 进行澄清 或处理的 情况简述
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表04 项 目 监 理 日 志
日期:2010 年 月 日 天气: 编号:(JL6-1-0001) 监理机构 大丽高速公路第六总监办二驻地监理工程师办公室 标 段 (TJ29) 记 录 (XXX) 审核人 (XXX)
监理机构 职责范围 各合同段 主要施工 项目简述 监理职责 范围主要 工作简述
(审批、 检查验 收、旁站、 指令、会 议等) 就有关问 题与建设 单位、施 工单位等 进行澄清 或处理的 情况简述
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表05 巡视、旁站记录
日期:2010 年 月 日 天气: 晴 编号:(JL6-1-TJ29-0001) 施 工 单 位 (新疆昆仑路港工程公司) 标 段 (TJ29) 巡视或旁站监理 (XXX) 监理职务 桥梁监理员 审核人 (XXX) 巡视或旁站项目范围、或主要工作内容、工艺或部位，施工过程、质检员及主要施工人员到位，工艺合规性简述，监理工作简述及主要数据:
发现问题及处理结果:
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表06 分项工程检验申请批复单
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29QL01XB00ZJ01)
下列作业已完成，请予检验。
工 程 项 目 桩基
工程地点及桩号 k188+755桥0#桥台 具 体 部 位 0-1#桩基
检 验 内 容 桩位、孔深、孔径、钻孔倾斜度、沉淀厚度等
要求到场检验时间 × 年 ×月 ×日 承包人递交日期、时间和签× 年 ×月 ×日 ×点 ××× 字
监理工程师收件日期、时间 × 年 ×月 ×日 ×点 ××× 和签字 驻地专业工程师或监理员评述和签字 质量证明附件 (经检查，该桩基各项指标 (经检查，该桩基各项指标 符合设计及规范要求，质量符合设计及规范要求，同意进 证明附件齐全。) 行下道工序施工。) 监理员:XXX 专业工程师:XXX
本项目能否继续进行: 承包人收到日期及签字:备注: 承包人收到日期及签字: (可以进行。) 驻地监理工程师签字:
XXX XX 年X月 X日 XXX XX年X月X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表06-1 技术复杂工程检验申请批复单
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29LJ01HD01BHZT)
下列作业已完成，请予检验。 工 程 项 目 涵 洞
工程地点及桩号 K190+200 (1-1×1m) 具 体 部 位 涵洞总体
检 验 内 容 偏位、高程、厚度、长度、孔径、净高等
要求到场检验时间 × 年 ×月 ×日 承包人递交日期、时间和签× 年 ×月 ×日 ×点 ××× 字
监理工程师收件日期、时间 × 年 ×月 ×日 ×点 ××× 和签字 本项目能否继续进行参加人员评述和签字: 驻地监理工程师: 设计代表:
(经检查，该工程已按合同要求完成施工，各 项指标符合设计及规范要求，同意进行下道工序。) XXX X年X月X日 XXX X年X月X日 总监理工程师: 业主: (经审查，符合设计及规范要求，同意进行下 道工序。)
XXX X年X月X日 XXX X年X月X日 质量证明附件: 承包人收到日期及签字: XXX X年X月X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表07 监理工程师指令
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-ZL-001) 监理机构 (总监办/驻地办)
签发人 日期
致 (大丽高速土建29合同项目经理部):
(阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等) 请于 X 年 X 月 X 日前回复 抄报(送):
签收人:XXX 日期 X年X月X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线
监表07-1 监理工程师指令回复单
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-ZLHF-001) 监理机构
致(大丽高速公路第六总监办二驻地办):
(简述指令的执行情况,包括整改措施,过程和结果等，必要时需附质量证明材料))
施工单位签字 签名: XXX 日期: X年X月X日 时间:X时X分 监理单位签收 签名: XXX 日期: X年X月X日 时间:X时X分 (总监办/驻地办)意见:
签名:XXX 日期:X年X月X日 附件:(如果有，施工单位自检资料与监理单位抽检资料及其他相关证明材料统一在此栏列出)
抄送:
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表08 新增工程单价审批表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001)
驻地办总监办合同物资合同管理申报 子目号 子目名称 单位 审核单审核单科审核单处审核单单价 价 价 价 价
(合同条款\\相关文件) 申报依据
(经审查，该新增单价编制合理，计算无误，同意上报审批。) 驻地监理 工程师意见 XXX X年X月X日
(经审查，该新增单价编制合理，计算无误，同意上报审批。) 总监办意见 XXX X年X月X日
合同物资科意 见 XXX X年X月X日 合同管理处意 见 XXX X年X月X日 业主意见 XXX X年X月X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线
监表9 计日工申请/批复单 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:TJ29 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001)
工程名称 (进场道路) 桩 号 (k188+000-190+000) 原 因:
(由于k188+000-190+000段进场道路被雨水冲毁,修复产生相应工程量情况。) 计日工名称 单 位 单 价 数 量 金 额(元) (自卸汽车) (辆/天) (450) (20) (9000) (人工) (人/天) (25) (30) (750)
承包人提交日期 : X 年 X月 X 日 签名:XXX 合同监理工程师意见:
(计日工数量准确，单价合理，同意计量.) 签名: XXX X 年 X 月 X 日 驻地监理工程意见 : (计日工数量准确，单价合理，同意计量。) 签名:XXX X 年 X 月 X 日 总监理工程师意见 : (同意计量。)
签名:XXX X年 X 月 X 日 总工程师意见 : 签名:XXX X年 X 月 X 日 业主意见:
签名:XXX X年 X 月 X 日 审核后的计日工费用: 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表10 索赔申请表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 索赔项目:
申请依据 证明文件 索赔金额或工期:
承包人递交日期 总监理工程师收到意见: (经审查，该索赔申请依据合理，证明文件齐 全，索赔金额、工期计算无误，同意上报审批。)
签 字:XXX 日期:X年X月X日 签 字:XXX 日 期: X年X月X日 驻地监理工程师意见: 业主意见:
(经审查，该索赔申请依据合理，证明文件 齐全，索赔金额、工期计算无误，同意上报审批。)
签字:XXX 日期:X年X月X日 签字:XXX 日 期: X年X月X日 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表11 索赔时间/金额审批表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 项目:
上报日期:(X年X月X日) 收受日期:(X年X月X日) 申请延期天数:(60天) 申请索赔金额:(150000元) 批准延期天数:(50) 批准索赔金额:(110000) 索赔金额和延期金额累计:
截止目前索赔金额累计 此项索赔 所有索赔累计 金额 天数 金额 累计 金额 天数 + =
合同监理工程师意见:
( 经审查，该索赔项目依据符合合同要求，索赔天数、金额计算无误，同意上报审批。)
XXX 日期: X 年 X 月 X日 驻地监理工程师签字:
(经审查，该索赔项目依据符合合同要求，索赔天数、金额计算无误，同意上报审批。)
XXX 日期: X 年 X 月 X日 总监理工程师签字:
(经审查，同意该索赔项目申请。) XXX 日期 X 年 X月 X 日 总工程师签字:
XXX 日期: X 年 X 月 X日 业主意见:
XXX 日期: X 年 X 月 X 日 附件
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表12 分包申请报告单
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号: (TJ29-001) 分包理由:
附件:分包人资质、经验、质量、信誉、财务、设备、能力、主要人员经历等资料纳入填表说明。
项目经理: 日期: 年 月 日 分包单位名称: 分包单位负责人:
占合同总金额细目号 分包细目名称 单 位 数 量 单 价 分包金额 的比例(%)
合计 分包工程开工日期: X年X月X日 分包工程竣工日期 :
X年X月X日 驻地监理工程师审查意见:
(经审查，该分包人资质、资历等满足要求，同意上报审批。) 签名:XXX X年X月X日 总监理工程师意见:
(经审查，该分包人资质、资历等满足要求，同意上报审批。) XXX X年X月X日 业主意见: XXX X年X月X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表13 工程暂时停工指令
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 停工依据:
停工范围: 停工原因 :
停工日期: 年 月 日 时 停工后应做如下处理: 驻地监理工程师(总监理工程师): XXX 日期: X年X月X日 承包人签收: XXX 日期: X年X月X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表14 工程复工指令
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 复工依据:
复工范围:
复工原因 :
复工日期: XX 年 X 月 X 日 X 时 复工应做如下工作: 驻地监理工程师(总监理工程师): 日期: X年X月X日 承包人签收: 日期: X年X月X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线
监表15 工程质量事故报告表 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 工程名称:
发生时间: 发生地点及桩号: 发生原因: 性质: 经济损失: 应急措施: 处理意见: 承包人签字: 日期: 年 月 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表16 工程质量事故处理表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 工程名称:
发生时间: 发生地点及桩号: 发生原因:
性质:
承包人意见: 监理管理办公室意见:
XXX X年 X月X日 XXX X年 X月X日 驻地监理工程师意见: 工程技术质量处意见:
XXX X年 X月X日 XXX X年 X月X日 总监理工程师意见: 总工程师处理意见: XXX X年 X月X日 XXX X年 X月X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表17 中 间 交 工 证 书
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 起止桩号: 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 标 段:(TJ29) 编号:(TJ29QL01XB01DZ01) 致驻地监理工程师 XXX 先生:
下列工程已经完工，我单位已按照《公路工程质量检验评定标准》规定完成了工程质量自检评定，评定结果达到合同要求，请给予办理中间交工检验。
附件:1、分项工程质量检验评定表;2、竣工图表;3、设计图表;4、工程变更令。
项目经理:XXX X 年 X 月 X日 分项工程名称 交工范围(起止桩号) 工程评定得分 工程质量评定等级
清单 设计 变更 补充完竣工 细目名称 单位
编号 数量 数量 善数量 数量
(驻地办组织试验、测量、专业、计量工程师对上列工程进行了实地检验核实，
监理工
查对了质量、数量证明记录和内业资料，认为该分项工程的施工质量、质检资料
程师检
均达到合同要求，工程数量如实，同意交工。) 验结论
驻地监理工程师(公章): XXX X年 X 月 X日 (同意监理工程师作出的检验结论)。 承包人 意见
项目经理(公章): XXX X 年 X月 X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表18 工程交工证书
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 本证书包括的工程:
本证书未包括的工程: 检查人(单位):
附件:交工报告、竣工图表资料、自检资料、未完成的工作等 合同交工日期: X 年 X 月 X 日 实际交工日期: X 年 X 月 X 日
(我们保证在缺陷责任期内按批准的计划，完成本证书附件所列的全部工作。) 项目经理:XXX X 年 X 月 X 日 驻地监理工程师签字:
(经审查，该工程已按合同要求完成施工，工程实体质量合格，质量保证资料齐全，同意交工。)
XXX X年X月X日 总监理工程师签字:
(经审查，该工程已按合同要求完成施工，工程实体质量合格，质量保证资料齐全，同意交工。)
XXX X年X月X日 工程技术质量处签字:
总工程师签字: 业主法人代表签字:
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表19 工程缺陷责任期终止证书
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 本证书包括的工程:
检查人(单位):
合同缺陷责任期证明签发日期: 实际缺陷责任期证明签发日期: X年 X 月 X日 X年 X 月 X日 承包人(签字): XXX X年 X月 X日 驻地监理工程师(签字):
(经审查，该承包人已经完成缺陷责任期各项工作，同意颁发工程缺陷责任期终止证书。)
XXX X年 X月 X 日 总监理工程师(签字): (同意颁发工程缺陷责任期终止证书。) XXX X年 X月 X 日 工程技术质量处: 年 月 日 业主代表(签字): 年 月 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表20 工 程 变 更 令
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 致(承包人) (土建第29合同段) 项目经理部 (XXX ) 先生(女士):
根据 (TJ29—001号工程设计变更审核单 ) 现决定对 的设计进行变更，请按变更后的图纸组织施工。
变更理由及要点说明: 附件:
变更金额子目编号 子目名称 单位 单价(元) 变更数量 (元) 合 计 变更增减金额合计(元): 总监理工程师 日期: 年 月 日 总工程师 日期: 年 月 日 业主
日期: 年 月 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表20-1 工程变更设计审核单
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29)
云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 监理人:( 项目名称 (k189+340-k189+616(左)重力式挡土墙) 项目经理 项目总工程师
(变更设计方案合理，计算正确，同意变更。) 总监理工程师
签字(盖章): XXX X 年 X月 X 日 设计代表
签字(盖章):XXX XX 年 X 月 X日 工程技术质量处
签字(盖章):XXX X 年 X月 X 日 合同管理处
签字(盖章):XXX X 年 X月 X日 监理管理办公室
签字(盖章):XXX X 年 X月 X 日 总工程师
签字(盖章):XXX X 年 X月 X 日 业主
签字(盖章):XXX X 年 X月 X 日 投资公司技术 部门
签字(盖章):XXX X 年 X月 X日 投资公司
签字(盖章):XXX X 年 X月 X日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表20-2工程变更设计审批表(总指挥部)
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001)
工程名称 起止桩号 申报日期
变更设计内容、理 由、增减数量及金 额说明 项目总工程师: 年 月 日 工程技术质量处 年 月 日 合同管理处 年 月 日 监理管理办公室 年 月 日
总工程师 年 月 日 业主意见 年 月 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表20-3工程变更设计审批表(分指挥部) 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 工程名称 (挡土墙) 起止桩号 申报日期 X年X月X日 变更设计内容、理 由、增减数量及金 额说明 项目总工程师: 年 月 日 设计代表 年 月 日 工程技术质量科 年 月 日 合同物资科 年 月 日 监理管理办公室 年 月 日 分指挥部 年 月 日
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监表20-4 工程变更设计审批表(监理单位) 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 工程名称 (挡土墙) 起止桩号 申报日期 X年X月X日 变更设计内容、理 由、增减数量及金额 说明
项目总工程师: 年 月 日
(经审查，该工程变更设计方案合理，变更内容属实，计算无误，同意上报审批。)
驻地专业监理工程 师 XXX X 年 X 月 X 日
( 经审查，同意该工程变更设计方案。) 驻地监理工程师 XXX X 年 X 月 X 日
(经审查，变更设计方案合理可行，同意变更。) 总监办专业监理工 程师
XXX X 年 X 月 X 日
总监办合同监理工(变更工程数量计算准确，单价套用合理，同意变更。) 程师
XXX X 年 X 月 X 日 (同意进行变更设计。) 总监理工程师 审批意见 XXX X 年 X 月 X 日
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监表20-5 工程变更设计现场处理卡 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 项目名称
日 期 里程桩号 变更(完善)原因 处理意见(简图) 承包人 四 方 监理人 代 表
设计代表 会 签 业主
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监表20-6 工程变更设计申报表 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 工程名称及桩号
变更理由及依据 变更设计内容
原设计 变更后数变更增减数量 子目号 子目名称 单位 数量 量 (+;-) 变 更 设 计 前
后 工 程 数 量
项目经理:XXX 项目总工程师:XXX 驻地专业监理工程师:XXX 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表20-7 工程变更数量及金额汇总表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001)
合同或补数量 金额(元) 序号 子目号 子目名称 单位 充 增加(+) 减少(-) 增加(+) 减少(-) 单价(元) 1 2 3 4=1×3 5=2×3
(M7.5浆砌3)1 (300) (0) (150) (45000) (0) (300-1-b) (M 片石) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 (45000) 变更金额 (增加:45000元) 减少:(0) 合 计
承包人 驻地办 人 员 合同管理
计算 复核 驻地监理工程师 监理工程师
签 名 XXX XXX XXX XXX
日 期 X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线
监表20-8 工程变更设计数量计算书
承包人:(新疆昆仑路港工程公司 标 段:(TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) (第 1页共 5 页) 人 员 承包计算人 承包人复核 驻地办专业监理工程师 签 名 XXX XXX XXX
日 期 X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表21 废置工程核定通知书
承包人:(新疆昆仑路港工程公司 标 段: (TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号: (TJ29-001) 致承包人: 先生(女士)
子目号 子目名称 单位 单价(元) 数量 金额
小计(页计) 合计(大写) 合计(小写) 总监理工程师:(经审核，该项废置工程条件符合有关规定，数量准确，同意废置。)
总监理工程师(签字):xxx 日期: xxxx年xx月xx日 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表21-1废置工程审批表(总指挥部)
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 工程名称 (排水沟) 起止桩号 (k189+600-189+700) 申报日期 废置工程产生原 因、内容、数量及 金额说明 工程技术质量处 审批意见
合同管理处 审批意见
监理管理办公室 审批意见 总工程师 审批意见 业主 审批意见
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表21-2废置工程审批表(分指挥部)
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 工程名称 起止桩号 申报日期 废置工程产生原 因、内容、数量及 金额说明
设计代表 审批意见 工程技术质量科 审批意见 合同物资科 审批意见 监理管理办公室 审批意见 副指挥长 审批意见 分指挥长 审批意见
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线
监表21-3 废置工程审批表(监理单位) 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001)
工程名称 (排水沟) 起止桩号 (k189+600-189+700) 申报日期 2010-08-16 废置工程产生原 因、内容、数量及 金额说明
(经审查，该废置工程产生依据合理，内容无误，数量、金额计算准确，同意上驻地专业监理工程报审批。)
师审批意见
XXX X 年 X 月 X 日
(经审查，同意该废置工程方案。) 驻地监理工程师 审批意见
XXX X 年 X 月 X 日
(经审查，该废置工程产生依据合理，内容无误，同意上报审批。) 总监办专业监理工
程师审批意见 XXX X 年 X 月 X 日
(经审查，该废置工程数量、金额计算准确，同意上报审批。) 总监办合同监理工
程师审批意见 XXX X 年 X 月 X 日
(经审查，该废置工程产生依据合理，内容无误，数量、金额计算准确，同意上总监办主任 报审批。)
审批意见
XXX X 年 X 月 X 日
(经审查，同意该废置工程方案。) 总监理工程师 审批意见
XXX X 年 X 月 X 日
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表21-4 废置工程数量金额汇总表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001) 合同或补充序号 子目号 子目名称 单位 数量 金额(元) 单价(元) 31 (300-1-b) (M7.5浆砌片石) (M) (300) (150) (45000)
合计 (45000) 承包人计算、日期 (XXX 2010-07-16) 承包人复核、日期 (XXX 2010-07-16) 监理计算、日期 (XXX 2010-07-20) 监理复核、日期 (XXX 2010-07-20) 业主计算、日期 (XXX 2010-07-25) 业主复核、日期 (XXX 2010-07-25)
国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线
监表21-5 废置工程数量计算表 承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段:(TJ29) 监理人:(云南省公路工程监理咨询公司 ) 编 号:(TJ29-0001)
承包人计算、日期 (XXX 2010-07-16) 承包人复核、日期 (XXX 2010-07-16) 监理计算、日期 (XXX 2010-07-20) 监理复核、日期 (XXX 2010-07-20) 业主计算、日期 (XXX 2010-07-25) 业主复核、日期 (XXX 2010-07-25) 国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至瑞丽联络线 监表22 工程变更设计半年(月)统计表
承包人:(新疆昆仑路港工程公司) 标 段: (TJ29)
监理人:(云南省公路工程监理咨询公司) 编 号:(TJ29-001)
截止日期:从开工至 2010 年 9 月25 日 报告日期: 2010 年 9 月 28 日 单 位:元
10万元以下 10~50万元 50~100万元 100~200万元 200~500万元 500万元以上 序
变更令号
号 已批 未批 已批 未批 已批 未批 已批 未批 已批 未批 已批 未批 1 (TJ29-000) (10) (0) (3) (0) (1) (0) (2) (0) (1) (0) (1) (0)
项目经理:XXX 制表:XXX 复核:XXX 监理工程师:XXX 第 1 页共 5 页 四、质检用表填写示例
1、形成的竣工资料统一采用A4纸张,竣工图表一般采用A3纸张，采用80g白色书写纸，严禁正式资料使用70g纸张。
2、形成的竣工资料的纸张边距一般为:纵向表:左(装订位置)2.5cm，右、上、下均为1.9cm，横向表:上(装订位置)2.5cm，下、左、右均为1.9cm。
3、检查表采用宋体，表头字号为18号，表内字体字号为11号;评定表、记录表字体为仿宋体，表头字号为小二号，表内字体字号为5号;质检、试验资料要求手写件、打印件各1份;
4、里程桩号填写要求:路基工程按照实际施工里程并考虑分项工程里程桩号的划分进行分段检查填写，整体式路基左右幅合并填写，分离式路基、半挖半填路基应按左右幅分别填写，如(左幅)K185+490,K185+920;涵洞、通道工程即为该涵洞、通道的中心里程桩号，如k178+780 1-4.0×4.0涵洞;砌筑防护工程按实际施工的里程桩号并考虑分项工程的里程桩号的划分分段检查填写，如:
k180+901,k181+000左侧;桥梁工程填写该桥的中心桩号，分离式要求左、右幅桥分开填写，如左幅k183+960桥;排水工程:“检查(雨水)井砌筑工程检查表” 填写该井的中心桩号，“盲沟工程检查表”若是横向盲沟则填写盲沟的中心桩号，纵向盲沟填写实际施工的里程桩号;隧道工程:“总体检查表”为隧道的起止桩号，“超前钢管支护检查表”、 超前锚杆为每循环长度的里程桩号，锚杆检查表、初期支护检查表按每5,10米(根据洞身开挖方案应分台阶或分幅)按每榀钢支撑或格栅钢架间距的整倍数填写，桩号不能跨越两个分项工程。二衬、防水层检查表按实际施工里程(每循环长度即衬砌台车施工长度)并考虑分项工程的里程划分填写，止水带
检查表为止水带安装的中心桩号，隧道分部位施工的还应注明具体部位。 “隧道现场监控量测记录表”为布设监控点的里程桩号。
5、检查日期
某分项工程分段施工，可分段检查，分段填写检查表，检查日期为每段实际检查日期，也可分段检查，同一分项工程填写,份检查，基坑检查表检
查日期应填写最早施工段的检查日期，当天检查就能检查完的项目就填写当天的日期，需要几天或者分隔几天检查完的项目就填写最后一天检查完该项目的日期，含混凝土或砂浆成品检查表的检查日期应填最后施工段的28天强度后的日期，如K180+901,K181+000左侧挡墙基坑分三段开挖，基坑检查日期分别是2009年11月2日，11月5日，11月8日，K180+901,K181+000段基坑检查表检查日期填写2009年11月2日(填写最早一次检查日期)，如K172+125桥4-2#墩柱分三次浇注，浇筑日期分别是2009年11月2日，11月10日，11月18日，模板、钢筋、墩柱检查表应分次填写;(若模板、钢筋、墩柱各填写一份检查表)则墩柱检查表检查日期填写2009年12月15日(填写最后一次浇注的28天强度日期)。
6、实测值或实测偏差值
路基压实度、弯沉值(不用填最小值min)、砂浆强度(代表值填平均值)、混凝土强度填写:要求填写该检查项目代表值Rn及最小值Rmin，如挡墙砂浆强度项填写n=3,“代表值(平均值)Rn=9.5Mpa，Rmin=7.5Mpa”;“规定值或允许偏差”栏为偏差值的相应“实测值或实测偏差值”一律填检查数据与相应的设计规范要求的相比较的偏差值，如××桥“墩、台身工程检查项目”中的“顶面高程”检查项的“规定值或允许偏差栏”内为“?10”则相应“实测值或实测偏差值”填写“+6，+8，-5”等;“规定值或允许偏差”栏为“规定值”或要求填写“不大于或不小于设计或符合设计要求”的相应“实测值或实测偏差值”一律填写实测的数据，如××桥第1孔5号梁“钢丝、钢绞线先张法工程检查表”中的“张拉应力值”项的
“规定值或允许偏差栏”内为“符合设计要求”则相应“实测值或实测偏差值”填写油压表的实际读数“××MPa，××MPa，××MPa”等;
7、检查意见:经检查，该分项工程基本要求及实测项目各项指标满足设计及规范要求。
8、监理意见:经检查，各项技术指标符合规范和设计要求。
9、监理单位抽检资料的填写:监理对各分项工程要有独立的抽检资料， 带“*”的关键、重点分项工程项目要求按30,抽检，不带“*”的一般分项工程项目按20,抽检。
10、基本要求:按照检验评定标准的基本要求对该分项工程进行填写。 瑞丽公路大理至瑞丽11、所属建设项目:“国家高速公路网横12杭州至 联络线”。
12、监理抽检用表:采用指挥部8月23日下发的工程用表中“评定表、检查表”，评定表在表头加注“(监理抽检)”;检查表在表头加注“(监理抽检)、签字栏修改为检查人: 专业监理工程师: 表中检查意见由监理员填写、监理工程师意见由专业监理工程师填写、意见内容参照施工单位填写的检查表(第8条监理意见)”。
13、监理抽检用表编号:评定表、检查表在施工单位编号前加ZL其余与施工单位一致。
公路工程土方路基质量检验评定表
分项,工序,工程名称:路基填方 所属分部工程名称:路基土石方工程 所属建设项目:国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线 工程部
位:K191+000，K192+000上路床顶面 承包人:新疆昆仑路港工程公司 监理人:云南省公路工程监理咨询公司 编号:TJ29LJ01TS01TF01 表4.2.2 基本要求 详见检验评定标准对该分项,工序,工程的基本要求
规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值 质量评定 项其他公路 平均值检查项目 检查方法和频率 高速公路合格权加权次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 或代表二级三、四一级公路 率% 值 得分 值 公路 级公路
0，0.30 — — 94 零填及 挖方(m) 0，0.80 ?96 ?95 — 压 98.53～98.45～98.21～93.63～98.82～按附录B检查 K=96.01 83.3 1实 0，0.80 ?96 ?95 ?94 98.11 密度法:每200m每压实层测43 249.9 ? 度 填方 处 0.80， ?94 ?94 ?93 ,%, (m) 1.50
,1.50 ?93 ?92 ?90
2按附录?检查 详见回弹弯沉测试报告表 1r=129 100 3 300 弯沉(0.01mm) 不大于设计要求值 ?
水准仪:每200m测4断面 -4 -3 8 7 100 2 200 3 纵断高程(mm) +10～-15 +10～-20
经纬仪:每200m测4点,弯道21 15 29 32 100 2 200 4 中线偏位(mm) 50 100 加HY、YH两点
米尺:每200m测4处 +50 +40 +30 +35 2 5 宽度(mm) 符合设计要求 14.2,13.4,11.6,15.2,14.8,15.4,11.83m直尺:每200m测2处
×10,12.6,13.4,14.8,12.2,12.8,10.6,14. 90 2 180 6 平整度(mm) 15 20 尺 4,14.6,13.2,10.6,11.8,12.6,14.4
水准仪:每200m测4个断面 -0.2 0.2 -0.1 0.2 100 1 100 7 横坡,%, ?0.3 ?0.5
尺量:每200m测4处 1.5 1.5 1.5 100 1 100 8 边坡 符合设计要求 16 1529.9 合 计
表面平整、边线不够直顺～曲线实测得分 外观鉴定 减分 -1 经检查～该分项工程质量等级评定为合格。 圆滑～边坡坡面平顺 监理意见 95.62 XXX 2010年8月26日 质量保证资料 减分
工程质量等级评定 评分 94.62 质量等级 合格 检验负责人:XXX 检测:XXX 记录 :XXX 复核:XXX 2010年08月26日
公路工程砌体挡土墙质量检验评定表
分项,工序,工程名称:护肩 所属分部工程名称:砌筑防护工程 所属建设项目:国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线 工程部
位:K191+150~K191+160左侧 承包人:新疆昆仑路港工程公司 监理人:云南省公路工程监理咨询公司 编号:TJ29LJ01QZ03DQ02 表6.2.2-1 基本详见检验评定标准对该分项,工序,工程的基本要求 要求
实测值或实测偏差值 质量评定 规定值或允许项次 检查项目 检查方法和频率 平均值或合格权加权偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 代表值 率% 值 得分
Rn=8.0, 按附录F检查 7.6 7.8 8.1 7.7 8.3 7.9 8.1 8.5 100 3 300 1? 砂浆强度,Mpa, 在合格标准内 Rmin=7.6
经纬仪:每20m检查墙顶外45 39 32 100 1 100 2 平面位置(mm) 50 边线3点 水准仪:每20m检查1点 9 100 1 100 3 顶面高程(mm) ?20
吊垂线:每20m检查2点 0.3 0.1 100 1 100 4 竖直度或坡度(%) 0.5 尺量:每20m 2个断面 +10 +10 +20 +15 100 3 300 5? 断面尺寸(mm) 不小于设计
水准仪:每20m检查1点 21 100 1 100 6 底面高程(mm) ?50
15 9 10 8 21 14 83.3 表面块石 20 2m直尺:每20m检查3处～平整片石 30 每处检查竖直和墙长两个1 83.3 7 度 方向 混凝土块、料石 10 (mm)
11 1083.3 合 计
实测得分 表面平整无开裂～勾缝平顺无脱落,泄水孔外观鉴定 减分 -2 98.48 个别堵塞、沉降缝整齐垂直、上下贯通 经检验～该分项工程质量等级评定为合格。 监理意见 XXX 2010年8月26日 质量保证资料 减分
工程质量等级评定 评分 96.48 质量等级 合格 检验负责人:XXX 检测:XXX 记录 :XXX 复核:XXX 2010年8月26日
公路工程钻孔灌注桩质量检验评定表
分项,工序,工程名称:桩基混凝土 所属分部工程名称:基础及下部构造 所属建设项目:国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线 工程部位:K188+755阶地3-16桥左0-1# 承包人:新疆昆仑路港工程公司 监理人:云南省公路工程监理咨询公司 编号:TJ29QL01XB02ZJ01-1 表8.5.2 基本要求 详见检验评定标准对该分项,工序,工程的基本要求
实测值或实测偏差值 质量评定
加项规定值或允许偏平均值检查项目 检查方法和频率 合格权 权次 差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 或代表率% 值 得值 分
Rn=32.95, 31.8 32.5 34.3 33.2 100 3 300 1? 混凝土强度,MPa, 在合格标准内 按附录D检查 Rmin=31.8
群桩 100
桩位全站仪或经纬仪:每2 200 2? 42 45 100 允许 50 排架,mm, 桩检查 桩 极值 100
+0.6 100 3 300 3? 孔深,m, 不小于设计 测绳量:每桩测量 +50 100 3 300 4? 孔径,mm, 不小于设计 探孔器:每桩测量
1%桩长～且不大于用测壁,斜,仪或钻126 100 1 100 5 钻孔倾斜度,mm, 500 杆垂线法:每桩检查
符合设计规定～设计
未规定时按施工规范250 100 摩擦桩 沉淀盒或标准测锤:沉淀厚2 200 6? 要求 度,mm, 每桩检查
支承桩 不大于设计规定
钢筋骨架底面高程水准仪:测每桩骨架+35 100 1 100 7 ?50 ,mm, 顶面高程后反算
15 1500 合 计
实测得分 桩基质量无缺陷～桩顶平顺～桩柱连接外观鉴定 减分 -2 经检验～该分项工程质量等级评定为合格。 100 处不够平顺 监理意见 XXX 2010年8月26日 质量保证资料 减分
工程质量等级评定 评分 98 质量等级 合格 检验负责人:XXX 检测:XXX 记录 :XXX 复核:XXX 2010年8月26日
检验评定表附表
分项,工序,工程名称: 所属分部工程名称: 所属建设项目:国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线 工程部位: 承包人: 监理人: 编号: 基本 要求
实测值或实测偏差值 质量评定 规定值或允许项次 检查项目 检查方法和频率 平均值或合格权加权偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 代表值 率% 值 得分
合计
实测得分 外观鉴定 减分 监理意见 质量保证资料 减分
工程质量等级评定 评分 质量等级 检验负责人: 检测: 记录 : 复核: 年 月 日
公路工程碎石桩,砂桩,质量检验评定表
分项,工序,工程名称: 所属分部工程名称: 所属建设项目:国家高速公路网横12杭州至瑞丽公路大理至丽江联络线 工程部位: ,桩号、墩台号、孔号, 承包人: 监理人: 编号: 表4.4.2-3 基本详见检验评定标准对该分项,工序,工程的基本要求 要求
实测值或实测偏差值 质量评定
检查方法和项次 检查项目 规定值或允许偏差 平均值或合格加权频率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 权值 代表值 率% 得分 1 桩距(mm) ?150 抽查2% 1 2 桩径(mm) 不小于设计 抽查2% 2 3? 桩长(m) 不小于设计 抽查5% 3 4 竖直度(%) 1.5 查施工记录 2 5 灌石,砂,量 不小于设计 查施工记录 2 6 密实度 不小于设计 抽查5% 2
合 计 实测得分 外观鉴定 减分 监理意见
质量保证资料 减分
工程质量等级评定 评分 质量等级 检验负责人: 检测: 记录 : 复核: 年 月 日
五、补充及完善表格
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