未足月胎膜早破后分娩方式选择与胎儿的结局

・６８６・　浙江临床医学２ｏ１３年５月第１５卷第５期　未足月胎膜早破后分娩方式选择与胎儿的结局　林芝芳高玲娟　未足月胎膜早破（ＰＰＲＯＭ）是指胎膜在＜３７　周并在临产前发生自发性破裂。未足月胎膜早破　后，胎儿及孕妇不良结局的风险明显增加。妊娠　儿败血症）。　１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ软件。比较不同变　量的平均值用ｔ检验，组问比较用）（　检验或方　方式的选择是临床医师需慎重考虑的。根据文献　报道…１，全球胎膜早破后的剖宫产率达５７％；而　ｌｕｍｌｅｙ［２　和ｒｉｓｋｉｎ［３］研究表明分娩方式的选择与　胎儿围生结局关系并不确定。为此，本文探讨了　胎膜早破后分娩方式对新生儿结局的影响以及影　响新生儿结局的主要因素，现将结果报道如下。　临床资料　１．１一般资料收集２００９年１月至２０１１年２月　本院分娩资料完整的未足月胎膜早破的患者２４７　例，其中剖宫产ｌ１３例、阴道分娩１３４例。入选　标准：（１）单胎妊娠；（２）破膜孕周２８—３６周；（３）　母儿资料齐全；（４）未足月胎膜早破后住院监护　及检查。排除标准：（１）胎儿畸形；（２）胎儿生　长受限；（３）合并内科其他疾病：如妊娠期高血压；　妊娠期糖尿病等；（４）破膜时间＜１２ｈ；（５）入院　时临产。　１，２方法入院后处理：ＮＳＴ检测１次／ｄ，必要　时行生物物理评分和Ｂ超检测。通过反复检查白　细胞及ＣＲＰ或结合首次及１次／周阴道微生物培　养发现潜在的感染。人院后即给予糖皮质激素（可　重复使用）促胎肺成熟、短期内应用抗生素、及　宫缩抑制剂抑制宫缩治疗。目前并没用研究小组　推荐专门的处理方案，主要根据产科医生经验来　选择对于ＰＰＲＯＭ的处理。根据胎儿分娩方式将　孕妇分为两组：剖宫产组和阴道分娩组。　ｌ＿３观察指标孕妇一般情况（年龄、孕次、产　次），羊水指数，破膜孕周，分娩孕周，潜伏期（胎　膜破裂至妊娠终止时），分娩方式，新生儿不良　结局（新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（ＲＤＳ）、　室管膜下出血、新生儿肺炎、新生儿死亡、新生　作者单位：３２４２００浙江省常山县人民医院　差分析。采用单变量分析影响胎儿主要预后的因　素，将单变量分析中变量值Ｐ＜０．２的变量进行多　因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，Ｐ＜０．０５为差异有统计学　意义。　２结果　２－　两　表　％　２．２两组新生儿围生期结局比较见表２。　表２两组新生儿围生期结局比较［１１【％１］　新生儿结局　剖宫产　平产　死亡　１（０．９）　９（６　７）　呼吸窘迫综合征　Ｉ９（１６　８）　１６（１１　９）　动脉导管未闭　８（７．０）　６ｆ４．５）　室管膜下出血　２８（２４．８）　３６（２６　９）　败血症　１６（１４．２）　２８（２０．９）　肺炎　３５（３１　０）　３６（２６　９）　１　２８５（０．６１２－２　６９７）　１　７５３（１　０１３—３　０３３１　１　８２９（１　０６５—３１４２）　ｌ　１　４６５（０　７５５—２．８４４）　１　４８９（０　７８６—２．８２、　１．９０５ｆＯ　９２８—３　９２８１　２　０３５ｆｌ＿００３—４．１２７、　６　８９９（１　２５３—３７　９７６１　６　８６５０　３０９—３６　ｏ０６１　０．９７９ＣＯ　３５８—２　６７５）　１　０２２（０．３９４—２．６８４］　１　０６２『０　３２６—３　４５７１　１．３８８（０４０７—４　７３９、　１　３６２ＣＯ　５８２—３　１９１）　０．５２８ｆｏ　２９４—０　９４６）　１　３４２（０．５１６—３．４８８１　浙江Ｉ　床医学２０１３年５月第１５卷第５期　３讨论　３．１分娩方式对胎儿预后的影响本资料表明，　对ＰＰＲＯＭ孕妇选择剖宫产分娩的胎儿病死率明　显减少，这与一项随机对照研究结论一致＿４］。另　有文献报道［３］称剖宫产并不影响胎儿生存率，　本资料也得出同样结果。与Ｌｕｍｌｅｙ　及Ｒｉｓｋｉｎ　［３］等的研究相符。不少文献报道［５］剖宫产可减　少重度室管膜下出血的风险，特别是在小孕周或　者低出生体重儿时。然而，一项ｍｅｔａ分析ｌ６］及　Ｒｉｓｋｉｎ等…研究并未得出剖宫产可减少室管膜下　出血风险的结论。本资料结果与后者相符。　３．２影响胎儿预后的因素本资料结果显示孕周　的大小对胎儿影响最大，孕周越小胎儿发生不良　结局的风险越大，特别是孕周＜２８周时，胎儿存　活率明显下降且发生并发症的风险也明显增加。　这与Ｊｏｅｌｌｅ等［８］的研究相一致。另外对胎儿的　一个不利因素即剩余羊水量过少。对于剩余羊水　对胎儿影响，文献报道各抒己见。本资料结果同　Ｂｏｒｎａ等ｌ　９报道一致，证明胎膜早破后羊水量过少，　发生新生儿败血症风险明显增加，而一项土耳其　的多中心ｌ２年的研究［１０　３发现胎膜早破后，羊水　量过少并不增加胎儿多种并发症。　３．３分娩方式的选择据很多文献报道　２，剖　宫产的确可减少胎儿的病死率，但在选择分娩方　式时，并不能一味的去提高新生儿的生存率，同　时需考虑新生儿的远期并发症及需要付出的医疗　费用。美国一项研究［ｓ］表明，对于发生在２４周　的早产儿，剖宫产可以减少胎儿的病死率及并发　症，而付出的费用远大于预期。但胎膜早破后，　有下列情况的应积极选择剖宫产终止妊娠。（１）　胎位：胎膜早破时，臀位剖宫产概率明显大于头　位，且二者之间差异有统计学意义。因为胎膜早　破时脐带脱垂或胎头卡住是容易发生胎儿窘迫及　窒息，需急诊剖宫产结束分娩。（２）剩余羊水量：　剩余羊水量过少时，剖宫产概率明显增加。因为　羊水过少，导致胎儿缺少足够羊水的缓冲，且宫　缩时，可导致胎儿直接受压，致使胎儿对缺氧的　耐受力降低，发生宫内胎儿窘迫，使剖宫产的几　率增大。（３）瘢痕子宫：随着剖宫产率的控制，　鼓励更多的瘢痕子宫孕妇平产，但瘢痕子宫发生　子宫破裂及胎盘植入的风险增加。美国一项研究　・６８７・　ｎ１］发现在２０００～２００２年这两年中发现４个孕妇　死于前置胎盘，且每个孕妇均至少有一次剖宫产　史，故对于合并瘢痕子宫孕妇建议积极剖宫产。　（４）合并其他产科高危疾病：有不少文献报道［１２］　胎膜早破后，积极剖官产对于有高血压、胎盘早　剥孕妇，可减少产后出血及胎儿死亡及发生并发　症的风险。　参考文献　１　Ｆｕｒｍａｎ　Ｂ，Ｓｈｏｈａｍ—Ｖａｒｄｉ　Ｉ，Ｂａｓｈｉｒｉ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆｐｒｅｔｅｒｍ　ｐｒｅｌａｂｏｒ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆｍｅｍｂｒａｎｅｓ：ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ—　ｂａｓｅｄ　ｓｔｕｄｙ．ＥｕｒＪ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｒｅｐｒｏｄ　Ｂｉｏｌ，２０００，９２：９～１６．　２　Ｌｕｒｎｌ吖Ｊ　Ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｉｎｆａｎｔ．ＢＪＯＧ，２００３，　１　１０：８８￣９２．　３　Ｒｉｓｋｉｎ　Ａ，Ｒｉｓｋｉｎ—Ｍａｓｈｉａｈ　Ｓ，Ｌｕｓｋｙ　Ａ，Ｒｅｉｃｈｍａｎ　Ｂ，ｅｔ　ａｌ　Ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｍｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｄｅｌｉｖｅｒｙｍｏｄｅａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｖｅｒｙｌｏｗｂｉｒｔｈｗｅｉｇｈｉ　ｓｉｎｇｌｅｔｏｎ　ｖｅｒｔｅｘ—ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ　ｉｎｆａｎｔｓ．ＢＪＯＧ，２００４，１１１：１３６５～１３７１　４　Ｇｒａｎｔ　Ａ，Ｇｌａｚｅｎｅｒ　ＣＭＡ　Ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｖｅｒｓｕｓ　ｅｘｐｅｃｔａｎｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆｒ　ｄｅｈｖｅｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｍａｌｌ　ｂａｂｙ．Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２００１，ＣＤ：００００７８．　５　Ｄｅｕｌｏｆｅｕｔ　Ｒ，Ｓｏｌａ　Ａ，Ｌｅｅ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆｖａｇｉｎａｌ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｉｎ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｉｎｆａｎｔｓ　ｗｅｉｇｈｉｎｇ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　１，２５１　ｇｒａｍｓ．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，　２００５，１０５：５２５￣３１．　６　Ｇｒａｎｔ　Ａ，Ｇｌａｚｅｎｅｒ　ＣＭ．Ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｒｅｍｕｓ　ｅｘｐｅｃｔａｎｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｍａｌｌ　ｂａｂｙ．Ｔｈｅ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　ｏｆＳｙｓｔｅｍａｔｉｃ　Ｒｅｖｉｅｗｓ　２００１，Ｉｓｓｕｅ　２．　７　Ａｒｉｅｈ　Ｒｉｓｋｉｎ，ＭＤ，Ｓｈｌｏｍｉｔ　Ｒｉｓｋｉｎ—Ｍａｓｈｉａｈ，ＭＤ，Ｄａｖｉｄ　Ｂａｄｅｒ，　ＭＤ．Ｄｅｈｖｅｒｙ　Ｍｏｄｅ　ａｎｄ　Ｓｅｖｅｒｅ　Ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｉｎ　Ｓｉｎｇｌｅ，Ｖｅｒｙ　Ｌｏｗ　Ｂｉｒｔｈ　Ｗｅｉｇｈｔ，Ｖｅｒｔｅｘ　Ｉｎｆａｎｔｓ．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，　２００８，１　１２：２１￣２８．　８　ＪｏｅＲｅ　Ｍ．Ｌｅｍａｎ，ＭＤ，Ｃｙｎｔｈｉａ　Ｇ．Ｂｒｕｍｉｅｌｄ，ＭＩＤ，Ｗａｌｄｅｍａｒ　Ｃａｒｌｏ，　ＭＤ　Ｐｒｅｔｅｒｍ　Ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　Ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆ　Ｍｅｍｂｒａｎｅｓ：Ｉｓ　Ｔｈｅｒｅ　ａｎ　Ｏｐｔｉｍａｌ　Ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ　Ａｇｅ　ｆｏｒ　Ｄｅｌｉｖｅｒｙ．Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００５，１０５：１２～１７．　９　Ｂｏｍａ　Ｓ．Ｂｏｒｎａ　Ｈ．Ｋｈａｚａｒｄｏｏｓｔ　Ｓ．Ｐｅｒｉｎａｔａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆｍｅｍｂｒａｎｅｓ　ｗｉｔｈ　ａｍｎｉｏｔｉｃ　Ｘ　ｕｉｄ　ｉｎｄｅｘ＜５（ＡＦＩ　＜５）．ＢＭＣ　Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　Ｃｈｉｌｄｂｉｒｔｈ，２００４，４：１５．　１０　Ｍｅｔｔｉｈａｎ　Ｋｕｒｄｏｇｌｕ，Ａｌｌ　Ｋｏｌｕｓａｒｉ，Ｅｒｔａｎ　Ａｄａｌｉ．Ｄｏｅｓ　ｒｅｓｉｄｕａｌ　ａｍｎｉｏｔｉｃ　Ｘ　ｕｉｄ　ａｆｔｅｒ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｕｒｐｔｕｒｅ　ｏｆｍｅｍｂｒａｎｅｓ　ｈａｖｅ　ａｎ　ｅ　Ｖ　ｅｃｔ　ｏｎ　ｐｅｒｉｎａｔｌｆ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　１２　ｙｅａｒｓ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ａ　ｔｅｒｔｉａｒｙ　ｃａｒｅ　ｃｅｎｔｅｒ．Ａｒｃｈ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，２０１０，２８１：６０１￣６０７．　１　１　Ｌｅｗｉｓ　Ｇ，ｅｄｉｔｏｒ．Ｗｈｙ　Ｍｏｔｈｅｒｓ　Ｄｉｅ　２０００—２００２．Ｒｅｐｏｒｔ　ｏｎ　ｃｏｎｆｉｄｅｎｆａｌ　ｅｎｑｕｉｒｉｅｓ　ｉｎｔｏ　ｍａｔｅｒｎａｌ　ｄｅａｔｈｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｋｉｎｇｄｏｍ．　Ｌｏｎｄｏｎ：Ｐ，．ＣＯＧ　Ｐｒｅｓｓ．２００４．Ｖ　Ⅳｗ．ｃｅｍａｃｈ．ｏｒｇ．ｕｋ／ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　ｈｔｍ．Ａｃｃｅｓｓｅｄ　１８　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００６　１２　Ｊｅａｎ—Ｃｈａｒｌｅｓ　Ｐａｓｑｕｉｅｒ，Ｊｅａｎ—Ｃｈａｒｌｅｓ　Ｐｉｃａｕｄ，Ｍｕｒｉｅｌ　Ｒａｂｉｌｌｏｕｄ．　Ｎｅｏｎａｔ￣ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ａｆｔｅｒ　ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｍｂｒａｎｅｓ　ｂｅｆｏｒｅ　３４　ｗｅｅｋｓ’ｇｅｓｔａｔｉｏｎ．　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｊｏｕｍｆｌ　ｏｆ　Ｏｂｓｔｅｔｉｒｃｓ＆Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　Ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ　Ｂｉｏｌｏｇｙ，２００９，１４７：ｔ８～２３．