根据《中华人民共和国医疗保险法》的相关规定，本人同意将个人的医疗费用报销事宜授权委托给以下委托方，特此填写并签署本委托书：
委托方信息：
姓名：[委托方姓名]
身份证号码：[委托方身份证号码] 联系[委托方联系电话]
代领方信息：
姓名：[代领方姓名]
身份证号码：[代领方身份证号码] 联系[代领方联系电话]
授权事项：
本委托书授权代领方代表委托方进行以下事项：
1. 向相关医疗保险机构申请医疗费用报销；
2. 提交与医疗费用报销相关的文件、材料； 3. 代领医疗费用报销款项。
期限：
本委托书自签署之日起生效，有效期为[有效期限]。委托方可随时终止本委托关系，并书面通知代领方。
法律责任：
委托方保证所提供的委托信息真实、准确，如有虚假，委托方将承担相应的法律责任。
对于代领方履行委托事项过程中的错误或过失，委托方将不对其承担任何责任。
本委托书一式两份，委托方和代领方各执一份。
委托方签字：_________________ 日期：_________________
代领方签字：_________________
日期：_________________
(委托方和代领方可按需要在每页底部签字确认)
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