填报单位（盖章）： 统计时间: 2012 年 月 日至 月 日
月份序列姓名接诊病例数总收入（元）药品收入（元）药品收入占总分析评估结果收入比例%不合理如何处理备注1234单位负责人（签名）： 填表人（签名）： 填表日期：
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