茂县中医医院
医疗质量管理工作计划及目标
为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的医疗服务，为我院建立和谐安全的中医医院医疗服务环境，特制订本年度医疗质量管理工作计划：
一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：
1.建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗 核心制度的落实。
2.医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防 患予未然。
3.以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。
4.继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质 量健康运行。
5.进一步完善和落实单病种质量控制管理 。
二、医疗质量控制管理目标：
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1. 病床使用率≥92%
2. 平均住院日≤14天
3. 入院三日确诊率≥90%
4. 术前平均住院日≤3
5. 入出院诊断符合率≥95%
6. 住院危重病人抢救成功率≥85%
7. 手术前后诊断符合率≥90%
8. 临床与病理诊断符合率≥90%
9. 三基考核合格率＝100%（80/100分）
10. 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11. 甲级病案率≥90%，无丙级病历
12.临床病理诊断符合率达到 90%，
13.优势病种中医治疗比率达到 75%，
14.门诊中医药治疗率达到 85%，
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15.病房中医药治疗率达到 70%.
16.中成药辨证使用率达到 90%。
17. 医疗设备，仪器完好率≥90%
18. 急救仪器，药物完好率＝100%
19. 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
20. 手术100台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1.参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接
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班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分 析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1.强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3.落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，
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3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
1. 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
2. 患者术前病情的评估的重点范围
3. 手术风险评估
4. 术前准备
5. 临床诊断、实施手术方式
6. 明确是否需要分次完成手术等。
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7. 检查病历记录情况
8. 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程记录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容；疑难病历、死亡病历讨论书写的检查；会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：手术分级动态管理、考核、授权等
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。并在每季召开质量管理
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委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。 1.医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录。
2.医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制 度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。
3.协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲 课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人 员业务素质。
4.继续强化“三基”培训，从严要求，每季进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。
茂县中医医院医务科
2015年1月16日
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病历书写基本规范与管理目标
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员在诊疗过程中,通过望、闻、问、切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的 业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观,真实,准确,及时,完整,规范,严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010 修订，以下简称《基本规范》) ,特制订本制度。
一 、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求： （一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文；药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写；不得用简化字和自造字书写；数字一律使用阿拉伯数字书写。（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 （五）病案首页和各种表格记录的
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栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 （六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。 1． 实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2． 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。 （七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用 疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。 （八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。 （九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1． 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2． 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 （十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师查房。（十一）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）
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应该按《中医病历书写基本规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各 10 元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
（十二）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
（十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患 者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资料在结果出具后门诊2 小时内，住院部 24 小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
（十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在 栏内写“未发现”。
（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。
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二、 门（急）诊病历，住院病历书写内容及要求
严格参照《中医病历书写基本规范》第二章和第三章的相关内容和要求严肃认真、实事求是、规范书写。
三、 打印病历内容及要求
（一） 打印病历应当按照《基本规范》的内容和要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名生效。
（二） 我院打印病历统一用病历书写纸张，印刷字体，五号及统一排版格式打印。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（三） 打印病历编揖过程中应按权限要求进行修改，己完成录入打印并签名的病历不得修改。 四 中医电子病历基本要求，条件及管理 电子病历严挌按照国家中医药管理局《中医电子病历基本规范（试行）》（2010 版）的基本要求， 条件及管理建立，使用，保存和管理。
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