不典型甲状腺功能减退症64例临床分析

・误诊误治・２０１０年９月第４８卷第”期不典型甲状腺功能减退症６４例临床分析李金生（河南宏力医院内分泌科，河南长垣４５３４００）喃要】目的探讨甲状腺功能减退症的临床特征，提高对不典型甲减的诊断水平，避免误诊和漏诊。方法回顾分析我院２００６年１２月一２００９年８月收治的６４例不典型甲状腺功能减退症患者的临床资料。结果６４例患者中以心血管症状就诊者１５例，以神经系统症状就诊者１２例，以慢性肾病就诊者８例，以消化系统症状就诊者８例，以贫血就诊者８例，以关节肌肉疾病就诊者６例，以垂体疾病就诊者４例，以睡眠呼吸暂停综合征就诊者３例，后经甲状腺功能检查确诊为甲减，给予左甲状腺素片替代治疗，其临床症状均得以缓解。结论甲状腺功能减退症的临床表现比较隐匿，发生缓慢，且缺乏特异性，常易漏诊、误诊，应提高对甲减认识，及时进行甲状腺功能检查，以期早诊早治。【关键ｉｍ］不典型甲减；漏诊；误诊【中图分类号】Ｒ５８１．２【文献标识码】Ａ【文章编号１１６７３—９７０１（２０１０）２７—９２－０２甲状腺功能减退症（ｈｙｐｏｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为１％左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率升高，其中原发性甲减占全部甲减的９５％以上【１１。虽然甲减为较常见的内分泌疾病，但因其临床表现的非特异性，常首先就诊于非专科医生，尤其是老年人，因其共存多科疾病，易造成误诊或漏诊。本文就６４例门诊或住院确诊的不典型原发性甲减患者的临床资料总结如下。１腺功能正常，维持量一般为（５０—２００）弘ｅ，／ａ。２不典型甲减误诊分析①本组有１５例，主要表现为乏力、胸闷、气短，心脏扩大，心电图低电压及Ｔ波低平，酷似心脏疾病。误诊冠心病７例，包括无症状心肌缺血４例，心绞痛３例，其中１例除心前区发作性闷痛，心电图ｓＴ段下移外，心肌酶异常增高，误诊为心内膜下心肌梗死，虽经扩冠等综合治疗无效，复查甲状腺功能确诊为甲减。经甲状腺替代治疗，症状改善，心电图及心肌酶也逐渐恢复正资料和方法“例甲减患者均为２００６年１２月～２００９年８月来我院门常；扩张型心肌病４例，心包积液３例，心肌炎ｌ例。有报道发现，甲减患者７０％～８０％存在心血管疾病的表现【２】。其机制可能为ａ：甲减时心肌间质黏液性水肿，致心脏扩大，心肌收缩力减弱，心搏量减少及心肌能量代谢障碍，组织氧利用不良Ｉｂ：甲减时心肌纤维黏液变性，导致心肌松弛，造成心腔假性扩张，心脏增大，瓣膜关闭不全，出现各种心律失常和心脏杂音；ｃ：长期甲状腺激素缺乏，心脏等组织细胞内Ｎａ＋－Ｋ＋＿Ａ，Ｉ＇Ｐ酶和清除黏多糖酶系活性受抑制，导致组织细胞内水钠潴留，局部淋巴回流减慢和局部黏多糖聚积，以及循环中利钠多肽减少致心包和多浆腔膜积液闭。②本组８例主要表现为纳差、便秘，均为老年患者，５例经纤维胃镜检查诊断为慢性胃炎，另有３例诊断为老年性便秘，后经甲状腺功能检查确诊为原发性甲减。误诊原因与长期慢性甲减时消化道平滑肌张力减弱、胃肠道黏液性水肿、胃肠蠕动减慢、排空时间延长、胃酸分泌减少有关，补充了甲状腺素，上述表现均缓１．１一般资料诊或住院患者，首诊未诊出甲减，后经会诊、复诊后确诊为甲减。其中男１６例，女４８例，男女之比为ｈ３；年龄最小８岁，最大８４岁，平均４８．６岁，病程１～２０年，平均３．２年。１．２临床表现本组病例中，按首诊就诊原因分为乏力、胸闷、气短１５例，浮肿８例，纳差、便秘８例，头晕、心悸８例，记忆力减退、反应迟钝６例，表情淡淡，抑郁不语４例，四肢麻木无力２例，关节肿胀３例，肌肉酸痛３例，嗜睡、打鼾３例，生长发育迟缓２例，月经紊乱、溢乳２例。１．３辅助检查该组患者均进行血尿粪常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、离子、肌酶等检查以及心电图、超声心动图、胸片等检查，经内分泌科复诊或会诊后查甲状腺功能，方确诊为甲减。生化检测采用美国贝克曼ＤＸＣ８００型全自动生化分析仪测定，Ｆｒ３、ＦＦ４、ＴＳＨ用化学发光法测定，试剂盒由美国贝克曼ＣＯＵＬＴＥＲＡＣＣＥＳＳＺ解。③本组８例以水肿、蛋白尿首诊肾内科，诊断为慢性肾炎，后经检查甲状腺功能确诊为甲减。文献报道，甲减易长期被误诊为慢性肾病，其原因可能为甲减时肾小球和肾小管基底膜变薄，肾小球滤过率及肾小管分泌能力减低，出现尿蛋白和肾功能异常，组织间隙出现大量黏蛋白，其具吸水性，吸附大量水分，出现眼睑及全身水肿旧。④本组８例因头晕、心悸、乏力就诊，表现为轻公司提供。甲状腺功能正常值：ｍ：（３．８—８．０）ｐｍｏｌ／Ｌ，Ｆｌ＇４：（７．９—１８．９）ｐｍｏｌ／Ｌ，ＴＳＨ：（Ｏ．３４—５．０６）ｕｌＵ／ｍＬ。原发性甲减的诊断标准：ＴＳＨ升高，ＶＩ＇４降低或伴有ｖｒ３降低。１．４治疗本组病例均给予左甲状腺素片替代治疗。从每日２５ｐｇ开始渐增量，根据心率、临床症状及甲状腺功能调整剂量，直至甲状中度正色素或低色素小细胞性贫血。生理浓度的甲状腺激素为维持正常造血功能所必需。有文献称哟２５％甲减患者表现为贫血，其原因为ａ：由于代谢减低、氧耗量减少，导致肾脏促红细胞生成素合成减少；ｂ：甲减对红细胞前体的影响；ｃ：甲减多为女性９２中国现代医生ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ万方数据２０１０年９月第４８卷第２７期患者在生育期月经量增多；ｄ：胃纳差、胃酸缺乏，导致造血原料吸收障碍。⑤本组中６例老年人因记忆力减退，反应迟钝，动作迟缓就诊，误诊为脑供血不足、老年性痴呆；４例表现为表情淡漠，抑郁不语，误诊为抑郁症；２例出现四肢麻木无力，肌酶正常，四肢肌电图示周围性神经源性损害。检查甲状腺功能示甲减，补充甲状腺素６周后，１２例患者临床表现得到不同程度缓解。甲减对神经系统的影响是多方面的：甲状腺对成熟的中枢神经系统起兴奋作用，甲状腺激素缺乏时，就可以表现为记忆力减退，智力低下，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，脑电图见ａ波活动减低、低电压，易被误诊为脑血管病、老年性痴呆、精神病等；个别成人因周围神经的黏液性水肿和神经脱髓鞘病变而发生周围神经病变；也有因甲减而发生小脑功能异常导致小脑共济失调者四。⑥本组中３例以四肢肌肉酸痛为主就诊，伴肌僵硬，剧烈活动时疼痛加重，磷酸肌酸激酶（ＣＫ）明显增高，曾诊断为多发性肌炎，后经内分泌检查示甲减，经甲状腺激素补充治疗，上述症状得到缓解，肌酶逐渐恢复正常。甲减性肌病主要累及近端肌肉，常有肌肉酸痛肿胀、肌肉肥大或肌强直，但肌力减退不明显，可伴有甲减的低代谢表现，并伴有磷酸肌酸激酶为主的肌酶水平升高阍。⑦本组３例以关节肿胀为突出表现，其中ｌ例伴有右手指疼痛和感觉异常，曾诊断为关节炎，后检查甲状腺功能减退，经甲状腺激素补充治疗后病情好转。甲减合并关节病变，临床易于误诊。有报道称川约１／３甲减患者关节内有滑膜液渗出，炎症不显著，故患者的关节痛及局部压痛均不严重，关节炎通常是双侧分布，最常侵犯膝关节，而踝、掌指（趾）等小关节较少受累，主要原因系关节内的非炎性黏性渗出，软骨钙质沉积，关节破坏和屈肌腱鞘炎，个别患者由于腕管中黏蛋白物质堆积压迫神经出现手指疼痛或感觉异常，表现为腕管综合征嘲。⑧本组４例患者，２例系儿童，主因发育迟缓，身材矮小就诊。２例为成年女性，以月经紊乱伴溢乳为突出表现，均行鞍区ＭＲ｜检查，示垂体增生或垂体腺瘤，后经查甲状腺功能确诊为原发性甲状腺功能减退性垂体增生。甲减合并垂体增生临床屡见报道，误诊率较高。甲状腺素对生长激素有允许作用，儿童甲减常表现为生长迟缓，骨骺愈合慢，骨龄延迟。长期的甲状腺激素水平低下，反馈性刺激垂体ＴＳＨ细胞代谢性增生，久而久之导致垂体增大；另外在甲减时促甲状腺激素释放激素（ＴＲＨ）也显著增多，ＴＲＨ也可刺激垂体增生；ＴＲＨ还可刺激泌乳素（ＰＲＬ）的分泌，且ＴＲＨ对ＰＲＬ刺激效应比对ＴＳＨ刺激效应更强阎，故成人女性甲减可表现为月经紊乱、溢乳，血ＰＲＩ．轻度升高，垂体增大，极易误诊为泌乳素瘤，甲状腺功能实验可作为—个重要鉴别性检查。⑨本组有３例老年患者以嗜睡、打鼾为突出表现，曾行多导睡眠监测仪证实有多次睡眠呼吸暂停现象，诊断为睡眠呼吸暂停综合征，ｌ例出现Ⅱ型呼吸衰竭，后检查甲状腺功能考虑原发性甲减所致，经甲状腺激素补充治疗３个月逐渐好转。究其原因可能为：ａ：甲减患者由于代谢水平低下，对缺氧耐受性强。致使病情隐匿渐加重而未引起足够重视；ｂ：老年甲减患者由于代谢减慢，呼吸肌无力，使呼吸频率减慢，通气功能减弱；ｃ：由于鼻黏膜及喉头的黏液性水肿，舌体肥大。压迫呼吸道而引起睡眠呼吸暂停综合征；ｄ：甲减时细胞间液积聚大量的透明质酸、黏多糖和水分，可引起肺间质黏液性水肿，削弱了肺泡对氧和二氧化碳的弥散能力，可诱发呼吸万方数据・误诊误治・衰竭嗍。３讨论甲状腺功能减退症大多起病隐匿，病程发展缓慢，临床表现多种多样，缺乏特异性，但仍有其临床特征：大多数有代谢低下和交感神经兴奋减低的表现，多有乏力、怕冷、少汗、表情呆滞、行动迟缓、反应迟钝、皮肤干燥等症状【ｌｑ。而表现出的低代谢状态和低交感兴奋状态又与衰老本身所伴随的其他疾病相混淆而不易引起重视，故临床漏诊和误诊率极高，究其漏诊误诊原冈：①对甲减认识不足，甲减临床表现复杂多样且多为非特异性，常误诊为其他系统疾病。如慢性胃炎、慢性肾炎、慢性贫血、特发性水肿、老年痴呆、抑郁症、肌肉关节病等；②伴发疾病使病情复杂，如伴发心脑血管病、阻塞性肺病、慢性胃肠疾病等，使医生满足用已知原因解释水肿、纳差、呼吸困难和精神神经等症状，牵强附会，而忽视了甲减。为提高不典型甲减的检查率，减少漏诊和误诊，我们的体会是，在Ｉｔ￥床上凡遇（肛些长期查不出原因的非指陷性水肿；②对利尿剂不敏感的不明原因的浆膜腔积液；③长期治疗而疗效欠佳且伴有低代谢状态的慢性胃炎、慢性肾炎、慢性贫血患者；④低代谢状态的老年痴呆、老年抑郁症、老年心血管病和阻塞性障碍通气功能；⑤低代谢状态儿童和妇女伴有垂体增生症；⑥伴低代谢状态的肌肉关节病等情况时，均进行甲状腺功能检查，以明确有无甲状腺功能减退症。治疗甲减常用左甲状腺素片替代治疗，一般从每日２５‘Ｌｇ开始，以后每２～４周增加２５～５０仙ｇ，根据心率、临床症状及甲状腺功能调整剂量，直至甲状腺功能正常。患冠心病的患者，宜从更小剂量开始，缓慢加量，避免诱发和加重冠心病。左甲状腺素片的维持量一般为（５０一２００）斗洲。【参考文献】【ｌ】中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．甲状腺疾病防治指南一甲状腺功能减退症叽中华内科杂志，２００７，４６（１１）：９６７．【２】２陈国伟．内分泌疾病的心血管表现们．实用内科杂志，１９９８，８（１）：５．【３】张士明。李忠诚，徐隆绍．内分泌性心脏病的特殊临床类型【ＪＪ．国外医学：内分泌手册，１９８７，７（３）：１４１．【４１雷霖．甲状腺机能减退症误诊为慢性肾炎１３例分析叶Ｉ临床医学，２００２．２２（１）．．５９－６０．【５】戴为信．甲状腺功能减退症眦Ｍ白耀．甲状腺病学，北京：科学技术文献出版社，２００４：２８７—２９５．【６】忻霞菲，褚建平．以肌炎为首发症状的甲状腺功能减退１３例临床分析【Ｊ］．实用医学杂志，２００５，２１（３）：２３７．川蒋明，ＤａｖｉｄＹｕ，林孝义．中华风湿病学瞰】．北京：华夏出版社，２００４：１５９９一１６０１．【８】曹会钟，徐峰．黏液性水肿危象ｎ型呼吸衰竭ｌ例报告们．中国实用内科杂志，２００７，２７（５）：３９５．即季蓉，曹照龙，何权瀛．甲状腺功能减退症致呼吸衰竭的诊断与治疗叽．临床内科杂志，２００３，２０（Ｉ）：４４．【ｌｏ】史轶蘩．协和内分泌和代谢学【Ｍ】－北京：科学出版社。１９９９：１０４２一１０５１．（收稿日期：２０１０－０７—２９）ＣＨＩＮＡＭｏＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ中国现代医生∞