急性肾损伤的KDIGO指南解读

急性肾损伤的KDIGO指南解读

郁胜强 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾内科

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），

是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗

都存在较大争议。KDIGO在2011年12月制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期、诊治制定了一

系列的推荐和建议意见，以下重点介绍AKI的定义、分期、防治及透析干预。

1：引言和方法学

1.1：引言简略介绍了肾小球滤过率、肌酐、少尿、无尿、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、急

性肾损伤、RIFLE标准以及目前AKI定义的局限性。

1.2：方法学介绍了KDIGO指南制定的方法学，包括工作小组成员的选择、会议安排、文献

的选择、评价，证据的价值以及推荐的强度等。 2：AKI的定义

2.1.1：AKI按以下进行定义（未分级）

48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl (≥26.5μmol/l)；或

血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或

持续6小时尿量<0.5ml/kg/h。

2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级） 分期血清肌酐尿量

<0.5 ml/(kg*h) 持续6~12 h

1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl (≥26.5μmol/l)

ml/(kg*h) ≥12 h

2期基线值的2.0～2.9倍 <0.5 <0.3 ml/(kg*h) ≥24 h；或无尿≥12 h 3期基线值的 3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0

mg/dl(≥353.6 μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18 岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2) 2.1.3：任何时候尽可能判断AKI的原因。（未分级） 3：AKI的防治

3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张

晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）

3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用

升血压药物。(1C)

3.1.3：我们建议对围手术期的病人（2C）或败血症休克（2C）的病人，依循治疗方案调控血流

动力学与氧和参数，以预防AKI的发生或恶化。

3.3.1：对于危重病人，我们建议胰岛素治疗目标为：血浆葡萄糖110-149 mg/dl （6.11-8.27 mmol/l）。 (2C)

3.3.2：我们建议AKI任何分期的病人总能量摄入达到20-30 kcal/kg/d。(2C)

3.3.3：我们建议不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质的摄入。(2D)

3.3.4：我们建议非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白质0.8-1.0 g/kg/d (2D), 发生AKI并

行RRT治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d (2D), 行持续性肾脏替代治疗（CRRT）及高分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d。(2D)

3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养。(2C)

3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI。(1B)

3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时。(2C)

3.5.1：我们推荐不使用低剂量多巴胺来预防或治疗AKI。(1A) 3.5.2：我们建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI。(2C) 3.5.3：我们建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防（2C）或治疗（2B）AKI。

3.6.1：我们推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI。(1B)

3.7.1：我们建议可以给予因围产期重度缺氧而处于AKI高风险的新生儿单剂量茶碱。(2B)

3.8.1：我们建议不要使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。(2A)

3.8.2：我们建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖甙类药物治疗采用每日单次剂量，而不是每日多次剂量的治疗方式。(2B)

3.8.3：我们推荐，对每日多次剂量给予氨基糖甙类药物超过24小时的病人，进行血药浓度监测。(1A)

3.8.4：我们建议，对每日单次剂量给予氨基糖甙类药物超过48小时的病人，进行血药浓度监测。(2C)

3.8.5：我们建议当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。(2B)

3.8.6：我们建议使用脂质制剂的二性霉素B，而不是传统制剂的二性霉素B。(2A)

3.8.7：我们推荐在治疗系统性真菌或原虫感染时，如果推测二者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和/或棘白菌素, 而不是传统制剂的二性霉素B。(1A)

3.9.1：我们建议不要仅为了降低围手术期AKI或RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥手术。(2C)

3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。(2D)

3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI。(1A) 4：对比剂诱导的AKI 5：AKI治疗的透析干预

5.1.1：如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。（未分级）

5.1.2：不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势（未分级）

5.2.2：我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率。(2B)

5.4.1：我们建议AKI病人通过无涤纶套、无隧道透析导管开始RRT，而不是用有隧道的导管。(2D)

5.4.2：对AKI病人选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议（未分级）

首选：右颈内静脉； 第二选择：股静脉; 第三选择：左颈内静脉;

最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧。 5.4.3：我们推荐使用超声引导留置透析导管。(1A)

5.4.4：我们推荐在颈内静脉或锁骨下静脉放置透析导管后、第一次使用前，拍胸部X光片。(1B)

5.4.5：对于在ICU内需要RRT的AKI病人，我们建议不要在无隧道的透析导管皮肤穿刺处局

部使用当前常用抗生素。(2C)

5.4.6：对于需要RRT的AKI病人，我们建议不要使用抗生素封管剂来预防导管相关感染。(2C)

5.6.1：把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段。（未分级）

5.6.2：对于血流动力学不稳定的病人，我们建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT。(2B)

5.6.3：对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI病人，我们建议使用CRRT，而不是间断的RRT。(2B)

5.7.1：AKI病人进行RRT，我们建议使用碳酸盐、而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。(2C)

5.7.2：伴有循环休克的AKI病人进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐、而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。(1B)

5.8.1：每次RRT治疗前应该制定剂量处方。（未分级）我们推荐经常评价实际的治疗剂量以调整处方。(1B)

5.8.2：给予RRT来达到满足病人需要的电解质、酸碱、溶质和液体平衡。（未分级）

5.8.3：我们推荐AKI病人进行间断或延长RRT时，每周Kt/V达到3.9。(1A)

5.8.4：我们推荐AKI病人CRRT超滤剂量达到20-25ml/kg/h。（1A）这通常需要设定更高的处方剂量才能达到。（未分级）

KDIGO虽然已经制定了AKI的指南初稿，对于AKI的诊治有很好的指导作用，但在临床实践中如何应用KDIGO指南、指南是否适合中国AKI患者还需要大量临床研究来证实。