无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝65例临床分析

・３４・　阿南外科学杂志２０１２年１月第１８卷第１期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｊａｎ．２０１２，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１　应松紧适度，去除多余的脂肪颗粒，缝合皮肤后外覆酒精纱布。　术后继续用头孢菌素类及奥硝唑抗感染治疗。　２结果　定性好的消毒杀菌剂，没有碘酊那样对皮肤有刺激性和黄染等　缺点，采用碘伏冲洗切１３可有效的预防切口感染。　放置引流管及腹腔冲洗：为避免炎症在腹腔内扩散，一般急　术后２　ｄ检查切口，７　ｄ拆线。２例出现切口感染，发生率为　０．７８％，余未见异常。　３讨论　性阑尾炎，无需冲洗，周围有少量浑浊液体时，可吸出作细菌培　养，用纱布将液体吸尽即可。根据手术情况若腹腔内脓汁较多　或阑尾根部感染较重可在右下腹放置一引流管，自切口外侧缘　引出，但引出时必须在切口全层外侧，避免腹腔内液污染切口。　围手术期抗生素的应用：急性阑尾炎作为一种炎症性疾病，　应用抗生素是必须的，但必须合理使用。目前已公认阑尾切除　切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症，阑尾炎手术切　口感染的因素有很多，除病原体外，还与血肿，异物，腹壁脂肪过　厚，腹腔引流不当，忽视无菌操作，手术时机及操作时间，手术方　式及切口选择，抗生素的应用等因素有关　。　早期诊断和手术甚为重要，据统计未穿孔的阑尾炎术后切口感　染率１％穿孔的阑尾炎术后切１３感染率可达７％～９％穿孑Ｌ并弥　漫性腹膜炎的术后切１３感染率高达３０％＿２　Ｊ。因此，早期诊断并　术后切口感染以肠道内源性多重细菌混合（需氧菌和厌氧菌）感　染为主。应用可分为预防性和治疗性两种，预防性抗生素的使　用是指在细菌进入组织前给予抗生素，最能防止感染。抗生素　释入污染处是由于血液溢出，而不以从循环渗入组织中所致，合　理的目标应是与整个手术过程中和术后几个小时内保持杀菌性　抗生素的足够浓度　。所以，给药时间最好在术前０．５—２　ｈ之　内，这样才能使药物在手术切口组织中达剑高峰，保持整个手术　手术对于预防切口感染至关重要。本组有ｌ例切口感染即为发　病２４　ｈ后来院已穿孔形成弥漫性腹膜炎。对急性阑尾炎的早期　诊断及时手术是预防切口感染的关键。　手术时间较长可使空气中的细菌及手术切口周围毛细菌随　汗液排入切口，增加了切口的感染机会。另外，手术时间较长，　过程中和其后几小时内循环组织内抗生素的足够浓度。手术４８　ｈ后感染已经形成，此时使用抗生素的目的是抗感染治疗了。我　们在术前及术后应用奥硝唑和头孢菌素等抗生素，对阑尾炎术　后切口进行预防及治疗效果良好。　牵拉时间长，加重了局部组织的缺血缺氧和损伤，从而降低了局　部组织的抗菌能力。因此手术中尽量选择切口是易于接近病　灶，显露良好，便于操作，能缩短手术时间，减少切１３暴露感染。　切口大小要适当，不要强求小切口而致过度牵拉，损伤切口组　织。手术时间越长，术后切口感染的几率越高。　无菌技术是预防切口感染的最关键的一项，也是容易忽略　的内容。进入腹腔时采用腹膜外翻保护切口的方法　Ｊ，避免脓　总之，通过以上综合措施的应有，对阑尾炎术后切口进行干　预性预防，有效地降低感染率，是非常有效的方法。　参考文献　［１］汪中波．阑尾切除术切口感染因素与预防措施［Ｊ］．实用外　科杂志，１９９３，１３（２）：１１５—１１６．　汁污染切口，阑尾切除时，手术器械稍有不慎易受污染，进而污　染健康手术部位，使感染扩散，提取阑尾时要细心，并与四周隔　离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放器于污染盆内，不宜重　复使用。如果不注意均可导致切口感染。所以注意无菌操作是　控制切口感染的重要措施。　［２］吴阶平，裘法祖，黄家驷．外科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生　出版社，２００５：ｌ　１５１—１　１５２．　［３］闭永浩．阑尾切除术后切口长期不愈的原因分析［Ｊ］．中国　全科医学，２００７，１０（１８）：１　５５５～１　５５６．　［４］黄凌峰，陈娘宝．穿孔性阑尾炎切除术后感染的预防［Ｊ］．中　华医学实践杂志，２００６，５（６）：１２１．　［５］马忠臣．阑尾手术切口感染的防治措施［Ｊ］．齐齐哈尔医学　院学报２００８，２９（５）：５８３．　（收稿２０１１—０９～１２）　阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外，易污染四周　组织，尤其是受损组织。另外，阑尾手术是有菌手术，手术切口　污染是不可避免的，腹膜外切口的处理尤其必要，据文献报道：　碘伏又称聚维酮碘、是一种以表面活性剂为载体和助溶剂络合　而成的含碘的无定型复合物，是一种新型的高效、广谱、无毒、稳　无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝６５例临床分析　李红根　河南尉氏县第三人民医院普外科尉氏４７５５００　【摘要】　目的探讨无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝的临床疗效。方法　回顾性分析应用无张力疝修补术治疗的６５例　复发性腹股沟疝患者的临床资料。结果本组患者全部治愈出院。平均手术时间５３　ｍｉｎ，术后６—８　ｈ后可少量进食，术后６—１２　ｈ　可下床活动。术后无切口感染，术后发生急性尿潴留５例，阴囊积液４例，皮下血肿１例。患者平均住院时间６．５　ｄ，术后随访时间６　个月一２　ａ，无复发病例。结论无张力疝修补术是一种治疗复发性腹股沟疝的理想方法，具有操作简单、手术时间短、创伤小、术后　疼痛轻、恢复快、并发症少、再次复发率低等优点，值得临床上推广。　【关键词】无张力疝修补术；复发性腹股沟疝；疗效　【中图分类号】　Ｒ６５６．２　１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　１００７—８９９１（２０１２）０１—００３４—０３　有解除局部解剖结构的薄弱以及相对高张力的因素，使得再次　手术难度大、恢复时间慢、术后容易复发，复发率高达１０％～　腹股沟疝是普外科的常见病之一，手术是治愈腹股沟疝的　唯一方法。传统的腹股沟疝修补术由于术式本身存在缺陷，没　可南外科学杂志２０ｌ２年１月第ｌ８卷第ｌ期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｊａｎ．２０１２。Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１　・３５・　１５％…。无张力疝修补术是近年来开展起来的一种新技术，此　术式比较符合人体的解剖结构，操作简单，手术时间短，创伤小，　术后疼痛轻，恢复快，并发症少，再次复发率低，目前已成为腹股　沟疝修补术的首选方法　Ｊ。我院２００５—０１－－２００９一Ｏ１采用无　张力修补术对收治的６５例复发性腹股沟疝患者进行治疗，取得　满意疗效，现报告如下。　１资料与方法　疝修补术后的再次复发率更高。其复发率高的原因主要　是　“Ｊ：（１）腹股沟疝患者多并存腹内压增高的疾病，如慢性支　气管炎、肺气肿、前列腺增生或顽固性便秘等基础疾病，如果这　些基础疾病术前控制不好，将会导致术后疝复发；（２）有些外科　医师对腹股沟区的解剖不够熟悉，手术操作技术不够熟练以及　选择的手术时机不太恰当；（３）联合肌腱同腹股沟韧带的缝合是　两种不同解剖结构组织的缝合，不能达到真正意义上的愈合，且　局部张力很大；（４）术后患者过早活动、从事较重的体力劳动，并　且术后引起腹压增高疾病未得到有效控制。　随着临床医师对腹股沟区局部解剖和疝发病机制认识上的　１．１一般资料本组６５例均为男性，年龄３２～８４岁，平均６３．２　岁。其中斜疝４６例，直疝１９例，均经过传统疝修补术手术治疗。　单侧复发疝５８例，双侧７例，共７２例次。复发时间＜１２个月者　３７例，１２—２４个月者ｌ５例，＞２４个月者ｌ３例。初次手术后复　发４４例，第２次修补术后复发１２例，第３次修补术后复发９例。　术前患者伴有高血压ｌ７例，慢性支气管炎伴长期咳嗽ｌ３例，肺　气肿８例，前列腺增生症１０例，冠心病８例，糖尿病５例，顽固性　便秘４例。　１．２修补材料无张力疝修补术修补材料均采用美国Ｂａｒｄ公　司生产的网塞补片装置（Ｍｅｓｈｐｌｕｇ—ｐａｔｃｈ），包括１个外层带凹　槽内层有８个花瓣样结构的锥形疝环填充物和１个一端有圆孔　以便精索穿过的加强腹股沟管后壁的补片。修补材料为聚丙烯　单丝编织而成的锥形充填物及成型补片，不可吸收，具有良好的　抗感染力和组织相容性。　１．３　手术方法本组全部病例均采用连续硬膜外麻醉。取原　手术切口，切除皮肤瘢痕，切开皮下组织及腹外斜肌腱膜层，用　双极电凝仔细分离，寻找疝囊及精索，尽量不做广泛分离，避免　损伤神经及精索。注意保护髂腹股沟神经，保持清晰的术野，尽　可能暴露出腹股沟韧带、联合腱及耻骨梳韧带等坚韧的正常组　织，仔细探查找到并分离出疝囊达内环口。对较小的疝囊不作　切开，直接将疝囊经内环口翻入腹腔；疝囊较大时则行疝囊横　断，远端不做处理，近端分离后结扎，但不要高位结扎，使大疝囊　变为小疝囊，然后再将“小疝囊”推入内环口送入腹腔，将锥形充　填物充填入疝环内，充填物外瓣边缘与腹横筋膜平行，最后将充　填物叶瓣与周围组织缝合数针予以固定。提起精索，把成型平　片平整地置于精索后方，补片上下缘分别间断缝合固定在腹内　斜肌、腹横肌与腹股沟韧带上，平片圆角缝合固定于超过耻骨结　节２　ｃｍ的耻骨面的腱膜上，最后依次间断缝合腹外斜肌腱膜及　皮肤。所有患者术后切口常规加压沙袋６　ｈ，阴囊抬高６　ｈ。术　后常规应用抗生素３—５　ｄ。　２结果　本组患者全部治愈出院。手术时间３５—９０　ｍｉｎ，平均５３　ｍｉｎ。术后６～８　ｈ后可少量进食，术后６—１２　ｈ可下床活动。术　后无切口感染，患者术后痛苦小，无牵拉感，不需要使用止痛剂。　术后出现急性尿潴留５例，经留置尿管４８　ｈ后恢复自行排尿；阴　囊积液４例，经注射器穿刺抽液２～３次后逐渐吸收；皮下血肿１　例，未作处理于术后１４　ｄ后自行吸收。本组患者住院时间５—９　ｄ，平均６．５　ｄ。全部患者术后均获随访，随访时间６个月～２　ａ，　无复发病例。　３讨论　腹股沟疝是最多见的腹外疝，尤其以斜疝最为常见，手术治　疗是最有效的方法。复发性腹股沟疝是指由于手术不彻底或者　手术后又被诱发的腹股沟疝。腹股沟疝术后最易复发的时间为　术后６—１２个月，且直疝术后的复发率为斜疝的４倍，对于复发　更新，以及新型疝成形用假体材料的问世，使得无张力疝修补术　在临床上得以实施并广为应用。无张力疝修补术以腹股沟解剖　为基础，利用不吸收的高分子人工合成材料来加强腹股沟管后　壁，在不改变正常解剖结构和不造成组织张力的情况下进行疝　修补，克服了传统手术对正常解剖的干扰，各方面均优于传统手　术，也符合Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ提出的预防复发理论，对复发性腹股沟疝　的治疗更具有优势。主要体现在以下几个方面：由于该术式的　充填物封闭了疝突出的窗口，加上补片加强了薄弱的腹横筋膜　区域，使得手术的可靠性增加，复发率降低；随着高分子材料合　成技术和工艺的发展，其修补材料组织相容性好、无毒、作用持　久、强度高、更符合人的生理特点；该术式操作简单，术中出血　少，术后疼痛轻，恢复快，减少了术中损伤髂腹股沟神经、髂腹下　神经和生殖股神经的机会，并发症较少；对伴有慢性咳嗽、前列　腺增生及顽固性便秘等基础疾病患者，手术指征可适当放宽。　因此，无张力疝修补术适用于所有的腹股沟疝，特别对老年疝、　巨大疝及复发疝的效果更为理想　ｊ。本组患者全部治愈出院。　平均手术时间５３　ｍｉｎ，术后６—８　ｈ后可少量进食，术后６～１２　ｈ　可下床活动。术后无切口感染，术后发生急性尿潴留５例，阴囊　积液４例，皮下血肿１例　患者平均住院时间６．５　ｄ，术后随访时　间６个月一２　ａ，无复发病例。　在进行腹股沟复发性疝无张力修补术时，我们体会到：（１）　手术时应注重个体化原则，包括手术方法“个体化”、手术材料　“个体化”［６　７；（２）手术操作要轻柔，精细解剖，充分游离，完整暴　露疝囊、疝环和疝周边致密结缔组织，游离出精索并避免损伤；　（３）术中止血要彻底、严格无菌操作，围手术期合理应用抗生素，　术后３个月内尽量避免剧烈运动；（４）一定要充分游离精索，否　则平片补片孔径小，会进一步将精索卡压太紧，从而导致术后会　引起阴囊水肿及睾丸的血液循环障碍；（５）充填物放置到位，大　小适当，必要时予以修剪　．补片及补片圆角超过耻骨结节并缝合　固定，并且补片平整；⑥术前、术后应积极治疗引起腹压增高的　相关疾病。综上所述，无张力疝修补术是一项符合人体生理解　剖结构、操作简便、安全有效的手术方式，尤其对复发腹股沟疝　的疗效更佳，值得临床上推广。　参考文献　［１］关磐石，廖一鸣．两种无张力疝修补术对复发疝的疗效对比　分析［Ｊ］．广州医药，２００８，３９（４）：１８—２１．　［２］江志远，谈瑞芳，陈华锋，等．单纯网片无张力疝修补治疗复　发性腹股沟疝３５例体会［Ｊ］．中国实用医药，２０１０，５（３２）：　４３—４４．　［３］宗春．无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝的临床分析［Ｊ］．　中国民族民间医药，２，０１０，１９（２１）：１９０．　・３６・　可南外科学杂志２０１２年１月第１８卷第１期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｊａｎ，２０１２，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１　［４］陈洪流，刘万红．无张力疝修补在老年腹股沟复发疝中的应　［６］仝宝元，梁琰．复发性腹股沟疝４６例再手术治疗体会［Ｊ］　中国实用医药，２０１０，５（３３）：８Ｏ一８１．　（收稿２０１１一Ｏ８—２７）　用［Ｊ］．湖北民族学院学报（医学版），２０１０，２７（３）：３８—３９．　［５］朱定荣．元张力疝修补术在腹股沟复发疝患者的应用：附　３１例次报告［Ｊ］．黑龙江医药，２０１０，２３（４）：６４８—６４９．　腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用　张晏昶　河南唐河县医院外三科唐河４７３４００　【摘要】　目的探讨腹腔镜胆囊切除手术在治疗急性胆囊炎中的应用。方法　对４８例行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎　患者的临床资料进行回顾性的系统分析。结果术后有３例出现并发症，发生率６．２５％。结论腹腔镜胆囊切除术治愈患者４２例，中转开腹６例，腹腔镜手术成功率８７．５％。其中　熟练的掌握Ｌｃ的基本操作和手术技巧，把握手术时机，合理放置引流，及时中转开　腹手术的条件下，急性胆囊炎行ＬＣ安全可行，效果较好。　【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜切除；应用体会　【中图分类号】Ｒ６５７．４　Ｉ　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００７—８９９１（２０１２）Ｏｌ一００３６—０２　胆总管损伤。出现并发症的原因：１例胆漏手术探查为胆总管损　伤，Ｔ管引流，４个月后治愈；１例出现胆囊残留，经再次手术后清　急性胆囊炎是临床上一种常见的疾病，曾被视为腹腔镜胆　囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）的禁忌证…。因为急　性胆囊炎２０％～３０％的患者需中转开腹手术，甚至会导致严重　除；１例出现术后感染，经积极干预后好转。术中无１例死亡。　３讨论　的并发症　Ｊ。随着手术技术发展，临床经验的积累以及腹腔镜　器械的成熟，Ｌｃ因其对患者创伤小，疼痛轻，恢复快从而成为治　疗胆囊疾患的“金标准”，逐渐广泛应用于临床。ＬＣ逐步成为目　３．１　手术技巧ＬＣ能否成功关键在于对Ｃａｌｏｔ三角的处理，如　果处理不当，可能会造成肝胆管、副肝管损伤等一系列并发症的　发生。常选用Ｃａｌｏｔ三角后侧入，并紧贴胆囊壁，避免损伤肝胆　管，胆囊管，胆囊动脉等。　３．２手术时机的选择急性胆囊炎患者对手术的耐受性较低，　特别是在胆囊在炎症的急性期，解剖不清，易发生粘连，甚至胆　囊坏疽穿孔　，并且并发症不容忽视。目前，大多数胆囊切除的　前治疗急性胆囊炎的首选手术方法　Ｊ，并受到广大患者的认可。　但急性胆囊炎病情复杂，手术难度高、风险大，手术时要严格把　握适应证，才能取得满意的治疗效果，避免胆瘘及二期切除。我　院对２００６—０１—２０ｏ９一Ｏ３收治的４８例急性胆囊炎患者行ＬＣ，　效果满意，现将临床结果报道如下。　１资料与方法　治疗时机选定在胆囊炎发病急性期（７２　ｈ内）行腹腔镜胆囊切除　本组４８例急性胆囊炎患者中男３４例，女ｌ４　术　６。　。传统观点认为，急性胆囊炎发病应先进行保守治疗，若　不能好转２—３个月后再行手术。但在本组患者的临床治疗过　１．１一般资料例；年龄３２—７８岁，平均４６．８岁。术前经Ｂ超检查均确诊为急　性胆囊炎，临床表现为右上腹部或剑突下疼痛。术后诊断急性　胆囊炎３５例（７２．９％），急性化脓性胆囊炎９例（１８．８％），急性　坏疽性胆囊炎４例（８．３％）。　１．２术前准备１．３手术方法所有患者术前行常规超声和（或）ｃＴ检查做出明　采用气管插管做全身麻醉，气腹压力ｌ１—１３　确诊断，进而给予抗感染，解痉治疗，对症治疗，以防并发症的发生。　ｍｍＨｇ，Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ位。采用四孔法行腹腔镜胆囊切除术　程中发现，此方法不能保证有效地控制炎症的发展，不能保证在　保守治疗的２—３个月内不复发，不能保证并发症的发生。另　外，保守治疗期间患者的精神压力将会增大，医疗费用会增多，　将会延长患者身心上的痛苦。随着临床经验的积累和医疗器械　的发展，在急性胆囊炎急性期内发病７２　ｈ内行ＬＣ是比较可行　和有效的。　３．３　中转开腹　中转开腹能确保患者的安全，防止病情恶化，　（ＬＣ）。手术操作中的关键是充分暴露胆囊和Ｃａｌｏｔ三角，如果此　处操作不当，会引发一系列严重并发症　Ｊ。解剖时用分离钳自　减少并发症的发生。结合本组病例认为下列情况应中转开腹：　（１）胆囊三角粘连不清。（２）术中出现大量渗血。（３）术中发现　胆囊颈部顺着胆囊管方向剥离，暴露胆囊管和胆囊动脉的走行，　避免出现大出血，再从右至左解剖胆囊三角。剥离胆囊时，为保　持一定张力常用两个分离钳，一个钳夹胆囊底部，一个钳央胆囊　胆肝总管损伤。（４）可疑或发现肿瘤。（５）突发性疾病需要及　时处理。本组６例中转开腹，避免了严重并发症的发生，术后经　过积极治疗，均痊愈。　浆膜层。一般距肝脏０．５　ｃｍ切开浆膜，沿胆囊壁把纤维结缔组　织留在胆囊床上，切除胆囊。对于胆囊管处理欠佳，脓液流入腹　腔的患者，常规放置引流管。术中尽量顺行切除胆囊，先处理胆　３．４放置腹腔引流　急性胆囊炎由于术中创面渗液、渗血较　多，术后多放置腹腔引流避免感染，并密切观察和及时处理并发　症　Ｊ。我院急诊行Ｌｃ的患者，常规放置腹腔引流管术后７２　ｈ　内引流量少于１０　ｍＬ、无胆汁引出时拔管。本组有１例胆漏手术　探查为胆总管损伤，Ｔ管引流，４个月后治愈。　总之，随着手术技术发展，临床经验的积累以及腹腔镜器械　的成熟，ＬＣ因其对患者创伤小，疼痛轻，恢复快的优势成为治疗　胆囊疾患的“金标准”，逐渐广泛应用于ｌ｝缶床。Ｌｃ目前正在逐渐　囊三角，然后剥离胆囊床。如胆囊三角解剖不清，再行逆行切除。　２结果　本组４８例急性胆囊炎患者行ＬＣ后，治愈４２例，中转开腹６　例，腹腔镜手术成功率８７．５％０其中术后有３例出现并发症，发　生率６．２５％。中转开腹原因为：４例胆囊床渗血；２例术中发现