心电学技术及肌钙蛋白在评估急性心肌梗死患者梗死面积中的研究进展

第２４卷第５期　２０１５年１０月　实用心电学杂志　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．５　０ｃｔ．２０１５　心电学技术及肌钙蛋白在评估急性心肌梗死患者　梗死面积中的研究进展　杨苏萍　张琴综述覃晓波审校　［摘要］　急性心肌梗死是冠状动脉急性阻塞引起的心肌严重缺血和坏死，早期预测急性心肌梗　死的梗死面积，对估计患者的病情和预后具有重要临床意义。心电图Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ记分法、ＱＲＳ　波终末变形可通过一份常规心电图获得，肌钙蛋白的测定亦简单易行，本文通过阐述三者在评估　急性心肌梗死患者梗死面积中的研究进展，旨在为评估梗死面积寻找简单有效的方法。　［关键词］　梗死面积；Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ记分法；ＱＲＳ波终末变形；肌钙蛋白　【中图分类号］Ｒ５４０．４１　［文献标志码］Ａ［文章编号］２０９５—９３５４（２０１５）０５—０３７１—０３　ＤＯＩ：１０．１３３０８／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—９３５４．２０１５．０５．０１５　Ｒｅｓｅａ￣ｈ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｆｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｔｒｏｐｏｎｉｎ　ｉｎ　ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｉｎｆａｒｃｔ　ａｒｅａ　ｏｆａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｎｇ　Ｓｕ－ｐｉｎｇ，Ｚｈａｎｇ　Ｑｉｎ，Ｑｉｎ　∞－ｂｏ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＥＣＧ　ｄｉａｇｎｏ－　ｓｉｓ，ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｚｈｕａｎｇ　Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ　Ｒｅｇｉｏｎ，Ｎａｎｎｉｎｇ　Ｇｕａｎｇｘｉ　５３００２１，Ｃｈｉｎａ）　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｒｅｆｅｒｓ　ｔｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｓｃｈｅｍｉａ　ａｎｄ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｎｅｃ－　ｒｏｓｉｓ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ．Ｉｔ　ｈａｓ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔ’Ｓ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｔｏ　ｐｒｅｄｉｃｔ　ｔｈｅ　ｉｎｆａｒｃｔ　ａｒｅａ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ａｎ　ｅａｒｌｙ　ｐｈａｓｅ．Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ　ｓｃｏｒｉｎｇ　ｍｅｔｈｏｄ　ａｎｄ　ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔｅｒｍｉｎａｌ　ｐａｒｔ　ｄｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｃａｌｌ　ｂｅ　ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｂｙ　ａ　ｃｏｐｙ　ｏｆ　ｒｏｕｎｔｉｎｅ　ＥＣＧ．Ｔｈｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｒｏｐｏｎｉｎ　ｉｓ　ａｌｓｏ　ｓｉｍｐｌｅ　ａｎｄ　ｅａｓｙ　ｔｏ　ＣａＩＴｙ　ｏｕｔ．Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｉｓ　ａｉｍｅｄ　ｔｏ　ｄｉｓｃｏｖｅｒ　ａ　ｓｉｍｐｌｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｉｎｆａｒｃｔ　ａｒｅａ　ｂｙ　ｒｅｖｉｅｗｉｎｇ　ｔｈｅ　ｌａｔｅｓｔ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｂｏｖｅ　ｔｈｒｅｅ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｉｎ　ａｓｓｅｓｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｉｎｆａｒｃｔ　ａｒｅａ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｆａｒｃｔｎｉｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］　ｉｎｆａｒｃｔ　ａｒｅａ；Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ　ｓｃｏｒｉｎｇ　ｍｅｔｈｏｄ；ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔｅｒｍｉｎａｌ　ｐａｒｔ　ｄｅｆｏｒｍａ—　ｔｉｏｎ；ｔｒｏｐｏｎｉｎ　急性心肌梗死（ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｆａｒｎｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）　包括心电学技术、心肌损伤标志物、磁共振成像　是冠状动脉急性阻塞引起的心肌严重缺血和坏死，是　种临床常见急危重症。我国此病发病率逐年递增，　每年约有１００万人死于该病，由于具有发病率高、死　亡率高的特点，对人们的健康形成了极大的威胁，因　一（ＤＥ—ＭＲＩ）、光子发射计算机断层成像（ＳＰＥＣＴ）、超　声心动图及尸检等，除病理学尸检是评估ＭＩＡ的金　标准　外，其他方法均各有利弊，而常规心电图及　肌钙蛋白测定均简单易行、重复性好、经济实惠，因　此本文通过对心电图Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ记分法、ＱＲＳ波　此寻找简单、快速、有效的方法，早期预测急性心肌梗　死的梗死面积（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｆａｎｒｃｔ　ａｒｅａ，ＭＩＡ），对估计　患者的病隋和预后、选择治疗方案和评价治疗效果具　有十分重要的临床意义。目前用于评估ＭＩＡ的方法　终末变形、肌钙蛋白在评估急性心肌梗死患者ＭＩＡ　中的研究进展做一综述，旨在为评估梗死面积提供　新的思路。　基金项目：广西自然科学基金面上项目（２０１４ＧＸＮＳＦＡＡ１１８２７４）；广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目（桂卫￥２０１３１４—０２）　作者单位：５３００２１广西南宁，广西壮族自治区人民医院心电诊断科　作者简介：杨苏萍，主任技师、硕士生导师，主要从事心电诊断工作，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｓｐｙｓｐｘｘ＠１２６．ｃｏｒｎ　・３７２・　实用心电学杂志　第２４卷　１　心电图Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ记分法评估梗死　面积　Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ记分法是通过心电图反映心室除　极的细微变化来评估心梗的部位和面积　Ｊ，包括５４　项标准，共３２分，每分对应３％左室梗死面积　ｊ，而梗　死面积与心功能密切相关，评分越高，则心功能越差，　并发症越多。该记分法虽计算项目较多，但仅通过常　规心电图即可早期估算心肌梗死面积，重复性好，经　济实惠　。Ｒｏｖｅｒｓ等　采用Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ记分法对　３６例急性心肌梗死患者的梗死面积进行测算，梗死　面积为１２％±１０％，磁共振成像（ＤＥ—ＭＲ／）测算为　１７．３％±１１．５％，采用Ｓｐｅａｒｍａｎ相关分析发现两者　具有显著正相关（ｒ＝０．７４，Ｐ＜０．００１），Ｅｎｇｂｌｏｍ等　运用Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ记分法及ＤＥ—ＭＲＩ对２９例急性心　肌梗死患者梗死面积进行估算，亦发现两者具有显著　正相关（ｒ＝０．７９，Ｐ＜０．００１）。乌日娜研究发现：１７３　例急性心肌梗死患者采用Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ记分法与放　射性核素铊２０１断层扫描的检测结果进行比较，两者　有显著相关性　；国外多项研究表明Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ　记分法评估心肌梗死面积与尸检、磁共振成像（ＤＥ－　ＭＲ／）、光子发射计算机断层成像（ＳＰＥＣＴ）的结果均　具有显著相关性　－１０１，并将其作为评估ＭＩＡ的指标　应用于心肌梗死的预后判断、溶栓治疗效果判　断¨。。　等临床研究。　２　ＱＲＳ波终末变形评估梗死面积　ＱＲＳ波终末变形（ＱＲＳ　ｄｉｓｔｏｒｔｉｏｎ，ＱＲＳＤＩＳ），包　括图１Ａ：在ＱＲ波形的导联中，Ｊ点从等电位起高于　Ｒ波幅度的５０％以上；或图１Ｂ：在无Ｑ波导联中　（呈Ｒｓ型）Ｓ波消失＿】　Ｍ　Ｊ。多项国内外研究结果表　明ＱＲＳ波终末变形与梗死面积有关。徐兆龙等¨　对７０例急性ＳＴ段抬高型心肌梗死患者的研究发现　ＱＲＳ波终末变形者最终梗死面积大，左室重构明　显，左室功能下降，其发生机制可能与心室浦肯野　纤维系统传导延缓有关，浦肯野纤维系统对心肌缺　血耐受陛较强，只有在心肌缺血较严重时才会出现　异常电活动。当出现较大范围心肌梗死时，缺血区　浦肯野纤维电传导延缓，使其他向量抵消面对缺血　区的ＱＲＳ波终末向量的程度减轻，在心电图上则出　现正常ＱＲＳ波群的振幅下降或消失，Ｒ波振幅相对　增加，从而使ＱＲＳ波终末出现变形。Ｙａｎｇ等　刮研　究发现ＱＲＳ波终末变形是预测ＡＭＩ心梗面积的简　单、可靠指标，４６名ＡＭＩ患者被分为有ＱＲＳ波终末　变形组（ｎ＝１６）和没有ＱＲＳ波终末变形组（　＝３０），　通过ＳＰＥＣＴ进行梗死面积测算，发现有ＱＲＳ波终末　变形组梗死面积（５９．９％±１５．３％）明显高于没有　ＱＲＳ波终末变形组（４８．６％±１３．７％），差异有统计学　意义（Ｐ＜０．０５）。Ｎｉｍｕｒａ等¨　将５６名ｓＴ段抬高型　ＡＭＩ患者按照是否有ＱＲＳ波终末变形分为ＱＲＳＤＩＳ　及ＱＲＳＤＩＳ一组，每组２７人，通过心血管磁共振　（ＣＭＲ）的延迟钆增强（ＬＧＥ）影像，进行心梗面积的　节段评分，发现ＱＲＳＤ￣Ｓ　组总分明显高于ＱＲＳＤ￣Ｓ一　组［（１４．７土６．８）　．（９．６±６．２），Ｐ＜０．０１　ｌ。　Ａ水　币　Ｂ八八人　八　图１　ＱＲＳ波终末变形　Ｆｉｇ．１　ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔｅｒｍｉｎａｌ　ｐａｒｔ　ｄｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ　３肌钙蛋白法评估梗死面积　肌钙蛋白（Ｔｒｏｐｏｎｉｎ，ｃＴｎ）是心肌肌原纤维细　丝上的调节心肌和横纹肌收缩的结构蛋白，主要　由ｃＴｎＩ、ｃＴｎＣ、ｃＴｎＴ三个亚单位组成。欧洲心脏　病学会和美国心脏病学会联合委员会　（ＥＳＣ／ＡＣＣ）认为：ｃＴｎＩ和ｃＴｎＴ可作为诊断心肌　损伤的“金标准”，具有特异性强，敏感性高，诊断　时限长，检测快速等特点＿１　１９１。ｃＴｎ预测ＭＩＡ　已成为近年来国外研究的热点，Ｈａｌｌ６ｎ等　叫对　２２７名首次出现ＳＴ段抬高的ＡＭＩ患者进行研　究，分别于入院２４　ｈ和４８　ｈ进行ｃＴｎＩ测定，并与　心脏磁共振成像（ＣＭＲ）检查进行相关性分析，发　现ｃＴｎＩ是早期估计ＭＩＡ的有效指标。Ｃｈｉａ　等Ｌ２　对３７８名ｓＴ段抬高型ＡＭＩ患者进行研究，　分别于冠状动脉介入术前及术后７２　ｈ连续监测　ｃＴｎＩ，并与ＳＰＥＣＴ结果进行比较，发现当７２　ｈ内　ｃＴｎＩ＞５　ｎｇ／ｍＬ时，发生大面积心肌梗死的敏感　性为９０％。Ｈａｌｌ６ｎ等　在关于ｃＴｎ预测ＭＩＡ的　综述中，列举了近年来研究ｃＴｎＴ或ｃＴｎＩ与ＭＩＡ　相关的２５篇文章，最后指出ｃＴｎ对于ＭＩＡ提供　了非常有用的信息，特别是对ｓＴ段抬高型ＡＭＩ　患者，同时建议进行更多的临床研究来进一步了　解ｃＴｎ与ＭＩＡ之间的关系。国内对ｃＴｎ与ＭＩＡ　之间关系的研究报道甚少，郑群等　研究表明　第５期　杨苏萍，等．心电学技术及肌钙蛋白在评估急性心肌梗死患者梗死面积中的研究进展　・３７３・　对于非Ｑ波型心肌梗死患者，ｅＴｎＩ可作为早期估　测梗死面积及进行近期预后评价的简便有效指　标；邱曼等　以Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ计算梗死面积，研　究发现ｃＴｎＩ、ｃＴｎＴ与心肌梗死的范围呈正相　关性。　４展望　ＱＲＳ波终末变形与ＭＩＡ的关系，肌钙蛋白预测　ＭＩＡ是近来研究的热点，而ＱＲＳ波终末变形与肌钙　蛋白两者间是否存在关联？联合ＱＲＳ波终末变形　与肌钙蛋白两者对提高评估ＭＩＡ的敏感性、特异性　是否有帮助，在这方面的研究报道甚为有限，有待　进一步研究。　参考文献　［１］王燕慧，张灏．测量心肌梗死面积的方法学进展［Ｊ］．国　际内科学杂志，２００９，３６（９）：５１６—５１９．　［２］Ｌｏｒｉｎｇ　ｚ，Ｃｈｅｌｌｉａｈ　Ｓ，Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＲＨ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｄｅｔａｉｌｅｄ　ｇｕｉｄｅ　ｆｏｒ　ｑｕａｎｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｓｅａｌ＂ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ　ｓｃｏｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ　ｃｏｎｆｏｕｎｄｅｒｓ［Ｊ］．　Ｊ　Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，２０１　１，４４（５）：５４４—５５４．　［３］Ｓｎｅｌｌｅｎ　ＨＡ．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ［Ｍ］．Ｌｅｉｄｅｎ：Ｌｅｉ—　ｄｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　Ｐｒｅｓｓ，１９７１：３１．　［４］Ｂｏｎｏ　Ｖ，Ｍａｚｏｍｅｎｏｓ　ＥＢ，Ｃｈｅｎ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｎ　ａｕｔｏｍａｔｅｄ　ｕｐｄａｔｅｄ　Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ　ｓｃｏｉｒｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ　ｕｓｉｎｇ　ｓ　一　ｂａｓｅｄ　ＱＲＳ　ｆｒａｃｔｉｏｎａｔｉｏｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．　ＩＥＥＥ　Ｊ　Ｂｉｏｍｅｄ　Ｈｅｌａｔｈ　Ｉｆｎｏｒｍ，２０１４，１８（１）：１９３—２０４．　［５］Ｒｏｖｅｒｓ　ＷＣ，ｖｎａ　Ｂｏｒｅｅｎ　ＭＣ，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉ—　ｓｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ　ｓｃｏｒｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ　ｗｉｔｈ　ｃａｒｄｉａｃ　ｃｏｎｔｒａｓｔ－－ｅｎｈａｎｃｅｄ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａ・－　ｇｉｎｇ—ｍｅａｓｕｒｅｄ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｆｎａｒｃｔ　ｓｉｚｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，　２００９，４２（２）：１３９—１４４．　［６］Ｅｎｇｂｌｏｍ　Ｈ，Ｈｅｄｓｔｒ￣ｍ　Ｅ，Ｈｅｉｂｅｒｇ　Ｅ，ｅｔ　１ａ．Ｓｉｚｅ　ｎａｄ　ｔｒａｎｓｍｕ—　ｒａｌ　ｅｘｔｅｎｔ　ｏｆ　ｆｉｓｒｔ—ｔｉｍｅ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｅｄ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｂｙ　ｃａｒｄｉａｃ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｃａｎ　ｂｅ　ｅｓｔｉａｍｔｅｄ　ｂｙ　１２－ｌｅａｄ　ｅｌｅｃｔ　ｒｃｏａｒ￣ｏｇｒａｍ［Ｊ］．Ａｍ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００５，１５０　（５）：９２０．　［７］乌日娜．采用生化指标及心电图评估急性心肌梗死患者　预后的研究进展［Ｊ］．内蒙古医学杂志，２００９，４１（１１）：　１３２９—１３３２．　［８］Ｗａｔａｎａｂｅ　Ｎ，Ｉｓｏｂｅ　Ｓ，Ｏｋｕｍｕｒａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅ．　ｔｗｅｅｎ　ＱＲＳ　ｓｃｏｒｅ　ａｎｄ　ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌｒａ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ａｃｕｔｅ　ａｎｔｅｉｒｏｒ　ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｆｎａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１５　Ｊｕｌ　７．　［Ｅｐｕｂ　ａｈｅａｄ　ｏｆ　ｐｒｉｎｒ］　［９］Ｖｅ￣ａａｔ　ＦＥ，Ｂｏｕｗｍｅｅｓｔｅｒ　Ｓ，ｖａｎ　Ｈｅｌｌｅｍｏｎｄ　ＩＥ　ｅｔ　ａ１．Ｃｏｎｓｉｄ－　ｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｉｎ　ａｄｄｉｔｉｏｎ　ｔｏ　ＳＴ・－ｓｅｇｍｅｎｔ　ｈａｎｏｒｍａｌｉ－－　ｔｉｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｓｔｉｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ“ｒｉｓｋ　ｒｅｇｉｏｎ”ｄｕｒｉｎｇ　ａｃｕｔｅ　ａｎｔｅ—　ｒｉｏｒ　ｏｒ　ｉｆｎｅｒｉｏｒ　ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，　２０１４，４７（４）：５３５—５３９．　［１０］Ｂａｒｂａｇｅｌａｔａ　Ａ，Ｄｉ　Ｃａｒｌｉ　ＭＦ，Ｃａｌｉｆ　ＲＭ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒ－　ｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｉｎｆａｒｃｔ　ｓｉｚｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ：ｉｎ—　ｓｉｇｈｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ａｃｕｔｅ　Ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ＳＴｕｄｙ　ＡＤｅｎｏ－　ｓｉｎｅ（ＡＭＩＳＴＡＤ）ｔｒｉｌａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２００５，１５０（４）：　６５９—６６５．　［１１］Ｔｊａｎｄｒａｗｉｄｊａｊａ　ＭＣ，Ｆｕ　Ｙ，Ｗｅｓｔｅｒｂｏｕｔ　ＣＭ，ｅｔ　ａ１．Ｕｓｅ￣ｌ－　ｎｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＱＲＳ　ｓｃｏｒｅ　ａｓ　ａ　ｓｒｔｏｎｇ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｍａｒｋｅｒ　ｉｎ　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｐｒｉｍａ￣ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ＳＴ—ｓｅｇｍｅｎｔ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｆｎｒａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１０，１０６（５）：６３０—６３４．　［１２］Ａｂｄｅｌ—Ｓａｌａｍ　Ｚ，Ｗａｆａ　Ｓ，Ｋａｍｅｌ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｍｏｄｉｉｆｅｄ　Ｓｅｌｖｅｓｔｅｒ　ＱＲＳ　ｓｃｏｒｅ：ｃａｎ　ｗｅ　ｐｒｅｄｉｃｔ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ＳＴ　ｓｅｇ—　ｍｅｎｔ　ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｒｅ—　ｃｅｉｖｉｎｇ　ｉｆｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃ　ｔｈｅｒａｐｙ？［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｌ　Ｊ，２０１０，１７（４）：　３６７—３７３．　［１３］Ｂｉｒｎｂａｕｍ　Ｙ，Ｋｌｏｎｅｒ　ＲＡ，Ｓｃｌａｒｏｖｓｋ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｓｔｏｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｅｒｍｉｎａｔ　ｐｏｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＱＲＳ　ｏｎ　ｔｈｅ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ｅｌｅｃｔｒｏ—　ｃａｒｄｉｏｇｒａｍ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｆｎａｒｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｉｗｔｈ　ｉｎｆｒａｃｔ　ｓｉｚｅ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ（Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　ｉｎ　Ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｆｎａｒｃｔｉｏｎ　４　Ｔｒｉ１ａ）［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９６，　７８（４）：３９６—４０３．　［１４］ＢｉｒｎｂａｕｍＹ，Ｈｅｒｚ　Ｉ，Ｓｃｌｒａｏｖｓｋｙ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｓｉｕｇｉｉｆ—　ｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒ—　ｄｉｌａ　ｉｆｎａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９６，２７（５）：　ｌ１２８—１１３２．　［１５］徐兆龙，王高频，徐昆，等．急性ｓＴ段抬高心肌梗死　ＱＲＳ波终末变形与直接ＰＣＩ疗效关系的研究［Ｊ］．中国　全科医学，２０１２，１５（４Ｂ）：１２６７—１２７０．　［１６］Ｙａｎｇ　ＨＳ，Ｌｅｅ　ＣＷ，Ｈｏｎｇ　ＭＫ，ｅｔ　ａ１．Ｔｅｒｍｉｎａｌ　ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｄｉｓｔｏｒｔｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ　ｉｎ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ａ・　ｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｉｗｔｈ　ｒｅｓｉｄｕａｌ　ｆｌｏｗ　ｎａｄ　ｉｎｆｒａｃｔ　ｓｉｚｅ　ａｆｔｅｒ　ｐｒｉｍａｒｙ　ａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｋｏｒｅｎａ　ＪＩｎ—　ｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，２００５，２０（１）：２１—２５．　［１７］Ｎｉｍｕｒａ　Ａ，Ｓａｋａｍｏｔｏ　Ｎ，Ｎａｋａｇａｗａ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｔｅ　ｏｆ　ｒｔａｎｓｍｕ—　ｒａｌ　ｌａｔｅ　ｇａｄｏｌｉｎｉｕｍ　ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ＭＲＩ　ｃｏｉｎ—　ｃｉｄｅｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ＥＣＧ　ｌｅａｄｓ　ｅｘｈｉｂｉｔｉｎｇ　ｔｅｒｍｉｎａｌ　ＱＲＳ　ｄｉｓｔｏｒｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｗｔｈ　ＳＴ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｃｏａｒｄｉａｌ　ｉｆｎａｒｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，２０１２，５３（５）：２７０—２７５．　［１８］Ｂｒａｕｎｗａｌｄ　Ｅ，Ａｎｔｍａｎ　ＥＭ，Ｂｅａｓｌｅｙ　ＪＷ，ｅｔ　１ａ．ＡＣＣ／ＡＨＡ　２００２　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｕｐｄａｔｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ａｎｇｉｎａ　ａｎｄ　ｎｏｎ・－ＳＴ・－ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｆｎａｒｃｔｉｏｎ－－ｓｕｍｍａｒｙ　ａｒｔｉｃｌｅ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｃｏｌ—　ｌｅｇｅ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｔａｓｋ　ｆｏｒｃｅ　ｏｎ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｗｉｈｔ　Ｕｎｓｔａｂｌｅ　Ａｎｇｉｎａ）［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，　２００２，４ｏ（７）：１３６６—１３７４．　（下转第３８０页）　・３８０・　实用心电学杂志　第２４卷　①ｓＴ段弓背向上抬高；②Ｔ波双支对称，直立高　耸；③持续时间短暂；④下壁ｓＴ．Ｔ改变者极易发生　心源性休克及心室颤动…。　本例患者在小负荷低水平运动（运动时间＜　左前降支、右冠状动脉多见，４０—６ｏ岁男性多见　Ｊ。　运动负荷试验诱发的ｓＴ段抬高常常揭示相关罪犯血　管存在固定狭窄或痉挛，亦或两者并存。本例患者冠　状动脉造影显示：左前降支中段管状狭窄最重约　６　ｒａｉｎ）的过程中即诱发了变异性心绞痛，出现了ｓＴ　段抬高，表明冠状动脉血流量已明显减少，反映冠　７０％；左回旋支远段闭塞；右冠状动脉近段管状狭窄　最重约８５％，远段弥漫性狭窄最重约９０％，累及后三　叉，后降支开口局限性狭窄约５０％。本例患者运动　中引起的房性心律失常可能也与心肌缺血有关。随　脉狭窄程度严重，特别是出现在下壁导联，若不及　时终止检查极易进一步诱发心肌梗死、恶性心律失　常等恶性事件。所以及时地观察病情及心电图变　化并严格掌握终止指标显得尤为重要。　运动引起ｓＴ段异常抬高的发生率约３％～　５％　ｊ。着运动负荷的逐渐增加，当心肌灌注不能适应心肌氧　耗时，心肌会出现局部缺血及能量代谢障碍，导致缺　血部位心肌复极延迟，增加缺血边缘与非缺血区心肌　不应期差异，引起单相传导阻滞，形成折返性心律　失常。　万进等　报道运动诱发ｓＴ段抬高发生率　约０．２９％（２９／９　９００）。本院自２００５年开展此项检　查以来也是第一例，还不到０．１％（１／１２　０００）。这　种类型的ＳＴ段抬高，常是由运动引起了严重的局　参考文献　［１］习云华．平板运动试验诱发变异性心绞痛６例分析及处　理［Ｊ］．中国实用医药，２０１２，７（２４）：２００．　［２］郭继鸿．心电图学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００５：１２５５．　部透壁性缺血所致，亦包括由运动激发冠脉主干的　严重痉挛，引起典型的Ｐｒｉｎｚｍｅｔａｌ型变异性心　绞痛　。　也有文献报道，运动诱发ｓＴ段抬高可能与下列　因素有关：①运动可诱发冠心病患者血浆内皮素一１　的水平升高，使病变部位的冠状动脉发生痉挛。　②单纯劳力型心绞痛患者，运动诱发ＳＴ段抬高主要　［３］万进，章亚成，李七一，等．平板运动试验至ｓＴ段抬高与　继发室性心律失常和心肌梗死关系探讨［Ｊ］．心肺血管　病杂志，２０１ｌ，３０（６）：９５．　［４］Ｈｕｎｇ　ＭＪ，Ｈｕｎｇ　ＭＹ，Ｃｈｅｎｇ　ＣＷ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓ—　ｔｉｃｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ・・ｉｎｄｕｃｅｄ　ＳＴ－－ｓｅｇｍｅｎｔ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　是运动使正常冠状动脉发生扩张，使病变血管发生收　缩或张力增强，导致原狭窄管腔进一步狭窄或几乎完　全闭塞　。　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｐｒｉｏｒ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃ　Ｊ，２００６，７０（３）：　２５４—２６１．　运动引起的ｓＴ段改变最常见的是ＳＴ段的水平　［５］林春燕，洪丽，郑晓群，等．平板运动试验诱发ｓＴ段抬高　对冠状动脉病变部位定位诊断的意义［Ｊ］．临床心电学　杂志，２００６，１５（５）：３３４—３３６．　（收稿日期：２０１５—０６—２９）　或下斜型压低，但不能依据ｓＴ段压低发生的导联来　判断冠脉病变的部位，且存在假阳性。运动引起的　ｓＴ段抬高则有较高的定位意义，常能特异性地预测　ｓＴ段抬高的导联心肌缺血部位及相关冠脉病变　Ｊ。　ｓＴ段抬高者冠状动脉狭窄程度多为５０％～９９％，以　（本文编辑：李政萍）　（上接第３７３页）　［１９］Ｗｏｎｇ　ＳＳ．Ｓｔｒａｔｅｇｉｃ　ｕｔｉｌｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ｍａｋｅｒｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉ—　ｖｅｔｉｕｏｎ　ｆｏｒ　ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｆｎｒｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．　ＪＡＣＣ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ，２ＯＯ８，１（４）：４１５—４２３．　ａｇｎｏｓｔｉｃ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｃｌｉｎ　Ｌａｂ　Ｓｕｉ，１９９６，２６（４）：３０１—３１２．　［２０］Ｈａｌｌ６ｎ　Ｊ，Ｂｕｓｅｒ　Ｐ，Ｓｃｈｗｉｔｔｅｒ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ｔｒｏ－　２４　ａｎｄ　４８　ｈｏｕｒｓ　ｔｏ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏ—　［２２］Ｈａｌｌ６ｎ　Ｊ．Ｔｍｐｏｎｉｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｅｓｔｉｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｆｒａｃｔ　ｓｉｚｅ：ｗｈａｔ　ｈａｖｅ　ｗｅ　ｌｅａｒｎｅｄ？［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２０１２，１２１（３）：２０４—２１２．　［２３］郑群，王维展，张颖轩，等．肌钙蛋白Ｔ对急性非Ｑ波心　肌梗死早期诊断及近期预后的临床价值［Ｊ］．中国危　重病急救医学，２００４，１６（３）：１７９—１８１．　［２４］邱曼，孙乐标．急性心肌梗死患者生化指标的变化与心肌　梗死范围的研究［Ｊ］．重庆医学，０１２２，４１（２６）：２７６５—２７６７．　（收稿日期：２０１５—０８—１２）　ｎａｎｃｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ　ｄｉｎｆａｒｃｔ　ｓｉｚｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｓｔｅｔｅｖａｔｉｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００９，１０４（１１）：　１４７２—１４７７．　［２１］Ｃｈｉａ　Ｓ，Ｓｅｎａｔｏｒｅ　Ｆ，Ｒａｆｅｌ　ＯＣ，ｅｔ　ａ１．Ｕｔｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ｂｉｏｍａｒ－　ｋｅｒｓ　ｉｎ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｉｎｆａｒｃｔ　ｓｉｚｅ，ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ｏｒｉｍａｒｙ　ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒ－　（本文编辑：郭欣）