原发肝脏血管周上皮细胞肿瘤的病理学观察

・５５８・生堡疸堡堂盘查！！！！生！旦筮塑鲞笠！翅堡堑！』旦！！！！！：垒！ｇ！坠垫！兰：！！！：塑：№：！．短篇论著．原发肝脏血管周上皮细胞肿瘤的病理学观察刘霞卿松曹峻李俊芝邢艳桑伟张元豫发生于肝脏的血管周上皮细胞肿瘤（ＰＥＣｏｍａ）罕见，仅占ＰＥＣｏｍａ发病率的８％…。ＰＥＣｏｍａ是由成熟脂肪、血管及特异性表达ＨＭＢ４５的平滑肌样细胞构成的间叶性肿瘤，构成比例的不同可引起影像学及病理表现形式的多样化，从而造成诊断的困难。一、材料与方法１．病例资料：收集新疆医科大学第一附属医院２００８年１月至２０１４年４月间经病理确诊的原发肝脏ＰＥＣｏｍａ１０例并进行电话随访。２．方法：组织标本经常规处理，光镜下观察肿瘤的生长方式、成分构成、细胞形态及背景组成。据参考文献［１］将肿瘤分成４种类型：肌瘤样型（脂肪≤１０％）、脂肪瘤样型（脂肪Ｉ＞７０％）、血管瘤样型（血管成分明显，细胞成分稀疏）及混合型。应用全自动免疫组织化学仪检测瘤细胞ＨＭＢ４５、Ｓ－１００蛋白、Ａ１０３、平滑肌肌动蛋白（ＳＭＡ）、肌特异性肌动蛋白（ＭＳＡ）、上皮细胞膜抗原（ＥＭＡ）、结蛋白、ＡＥｌ／ＡＥ３、ＨＥＰＡ、Ａｒｇ一１及Ｋｉ－．６７的表达情况，背景中炎性细胞进行ＣＤ２０及ＣＤ３检测。原位杂交ＥＢＥＲ检测。二、结果１．临床资料：女性７例，男性３例；年龄２２～５２岁，平均４１．３岁；肝右叶６例，肝左叶２例，２例部位不明确；４例上腹钝痛不适，６例发现肝脏占位性病变，其中５例为体检发现。术前临床诊断肝脏错构瘤３例，肝血管瘤３例，肝癌２例，肝腺瘤和肝硬化各１例。７例超声诊断为肝脏血管瘤。ＣＴ示肝脏大小形态自然，外形规整，平扫肝右后叶可见一类圆形混杂低密度影，边缘光整，增强后动脉期病灶明显不均匀强化，病灶边缘可见粗大的肝右动脉迂曲走行，门脉期病灶持续强化，灶内呈条片及索条状外观，还可见多发的不规则低密度影，门脉右后支前缘在病灶内部走行，延迟后病灶强化幅度略趋于一致，强化幅度减低。９例行手术切除肝脏肿块，１例行射频？肖融术，该例患者半年后在外院行肿物切除术。随访１～６９个月，患者均无瘤生存。２．病理学检查：（１）大体观察：９例手术切除标本肿瘤最大径１．８～８．０ｃｍ，平均５．４ｃｍ。位于肝脏实质的肿块，边界尚清，灰黄灰褐相间，出血区灰红色。瘤体中央较脆易碎，ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８０７．２０１４．０８．０１３基金项目：新疆维吾尔自治区科技支撑计划（２０１２３３１４２）作者单位：８３００５４乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院病理科（刘霞、卿松、李俊芝、桑伟），肝脏腹腔镜外科（曹峻），影像中心ｃＴ室（邢艳）；新疆维吾尔自治区人民医院外科（张元豫）通信作者：张元豫，８３０００１；Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｙｕａｎｙｕｌ９７４＠１６３．ｃｏｎ万方数据质地中等偏软。周围肝脏无结节形成。（２）组织形态：肿瘤呈膨胀推挤性生长，与周围肝组织无纤维组织分隔，７例边界清，２例出现簇状瘤细胞团浸润周围肝组织，１例仅为瘤组织未见相连肝组织成分。肿瘤中３种成分在不同病例及同一病例的不同区域显示出异质性。肌瘤样型６例、混合型核仁，并见假包涵体。梭形细胞呈纤维母细胞样或平滑肌以上二者之间。核分裂象罕见，仅１例为１／５０ＨＰＦ。平滑肌样细胞可伴不典型性，表现出核增大、核型不规则及分叶核的瘤巨细胞（图２）。此类细胞排列呈弥漫性、岛状及小梁状（图３），出血区呈现出少见的紫癜样形态，中央为红细胞聚集，周围为稀疏的瘤细胞（图４）。脂肪细胞可以单个、小管壁玻璃样变性或管壁平滑肌细胞增生，周围瘤细胞呈放射性或旋涡状排列。肿瘤背景中多见扩张薄壁血管，可出现血管瘤样改变（图５）。一定量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞，尤其出血区见多量泡沫样组织细胞聚集（图６）。３例出现髓外造血，仅见粒系及红系，而不见巨核系。（３）免疫组织化学：ＨＭＩＭ５瘤细胞弥漫强阳性，以近核周围胞质着色深为其特征。ＳＭＡ和ＭＳＡ梭形区阳性。Ａ１０３弥漫阳性，但强度弱于ＨＭＢ４５。结蛋白阴性。Ｓ－１００蛋白仅１例灶区阳性。ＡＥＩ／ＡＥ３、ＥＭＡ、ＣＤｌｌ７阴性。Ｋｉ－６７阳性指数≤３％。背景中淋巴细胞以表达ＣＤ３的Ｔ细胞为主。（４）原位杂交ＥＢＥＲ阴性。三、讨论发生于肝脏的ＰＥＣｏｍａ以女性多见，中位年龄４３．５岁，平均５４．１岁；单发，多累及肝右叶¨“。半数患者可无症状，由体检或检查其他疾病发现，罕见发生于被膜下体积大的肿瘤破裂引起出血性腹膜炎’１…，约１０％合并结节性硬化症…。本组男女比例１．０：２．３，平均年龄４１．３岁，与文献相符旧１；６例病变位于肝右叶。５例由体检发现，４例以腹痛、腹部不适为主诉，均不伴结节性硬化症。本组３例术前影像诊断错构瘤，复习原切片，肿瘤中均因脂肪成分较多而提示诊断，２例肿瘤中富于血管的病例影像诊断血管瘤。肿瘤内仅有表达ＨＭＢ４５的平滑肌样细胞具有诊断价值，成熟脂肪及血管仅起提示诊断作用而非特异性¨ｏ。形态学上肾脏ＰＥＣｏｍａ常为混合型，而肝脏ＰＥＣｏｍａ以肌瘤样型为主ＨＪ。平滑肌样细胞在形态学与肝细胞癌有很大的重叠３例、脂肪瘤样型１例。平滑肌样细胞表现出上皮样、梭形及中间型３种形态。上皮样型细胞胞质丰富，透明或嗜酸性，胞质内可见均匀红染小球（图１），核多居中，圆形或多角形，核膜清晰，染色质粗颗粒状，可见小核仁，甚至中位明显样，以嗜酸性胞质多见，核呈卵圆形。中间型细胞形态介于簇、岛状及成片状分布于肿瘤内。肿瘤性厚壁血管不常见血嘲图ｌ～６ｉｉ‘ｔｆ！ｒ『Ｉ＋ｍ㈠０Ｉ÷，ｊｊ｝Ｚ１ｉ｛９乜＋ｊ【ｉＩ・ｉｉ“ｊ＇Ｃ一一警～瓮迎，０Ｉ受Ｊ：¨，莲ｒ１Ｉｊｊ《【：５ｎＶｒｌｊｊｉ！！ｈＨ．Ｈｉ｝ｔＩ～＿等ｊｉＨ？ｌ扛小Ｊ球＾ｊｏ：ｉｌ＜？、；【＿’二矽．．ｏＩＩｒ；【≮１ｌ，。、１｝７７｝目ｌｆ革？ⅢⅢｉ‘ｔ１示瘤巨细胞及小灶状分布的髓外造血现象中倍放大；图３示平滑肌样细胞呈梁状排列，间质富于血窦低倍放大；图４示紫癜样图像，血湖周围为平滑肌样细胞中倍放大；图５示肿瘤周边见扩张畸形的厚壁血管低倍放大；图６示肿瘤背景中见成片分布的泡沫样组织细胞及散在炎性细胞中倍放大性，尤其在冷冻诊断中易被误诊为肝细胞肝癌。本组３例术中行冷冻切片检查，例１瘤体最大径７ｃｍ，灰黄色，质地偏脆易碎，镜下肿瘤以上皮型平滑肌样瘤细胞表现，呈弥漫性生长，核仁可见，尽管见分散着脂肪样细胞，基于上皮样细胞形态及血窦样结构，冷冻诊断为肝细胞肝癌伴脂肪变性。例４冷冻切片中亦以肌瘤样型弥漫性生长，且瘤细胞核质比增大而表现出一定的不典型性，脂肪细胞不明显，基于形态首先考虑为肝细胞肝癌，但未见明确核分裂象，需与肝细胞腺瘤鉴别。脂肪瘤样型ＰＥＣｏｍａ中因其他两种成分少不易觉察而易诊断为脂肪瘤。因此，肝脏肿瘤中见成片脂肪细胞应去寻找肌样细胞及厚壁血管，注意有无ＰＥＣｏｍａ的可能。肿瘤性血管呈厚壁性血管，管壁常发生玻璃样变性。本组于肿瘤周边存在畸形玻璃样变厚壁血管，与文献相似Ｈ１。背景常伴多少不等的炎性细胞，炎性细胞明显时可使肿瘤呈现出炎性假瘤或滤泡树突细胞肿瘤形态。有以炎性假瘤样ＰＥＣｏｍａ命名，此形态与ＩｇＧ４相关假瘤可能存在一定联系ｂＪ。髓外造血现象在肝脏ＰＥＣｏｍａ较常见¨正“，本组髓外造血呈小灶状分布，如文献所述内未见巨核系。文献中提出恶性ＰＥＣｏｍａ的诊断标准…’７ｏ：核分裂象≥１／５０ＨＰＦ，肿瘤瘤体较大，坏死，浸润周边组织，高级别的核，血管侵犯。本组２例瘤巢浸润周围肝组织，并见多核瘤巨细胞，患者至今无瘤生存，需加强密切长期随访。本组肿瘤区出现紫癜样排列方式，此形态于文献中未见报道，推测为肿瘤内出血的继发形态改变。肝脏ＰＥＣｏｍａ除表达ＨＭＢ４５外，还表达肌源性标志物如ＳＭＡ、肌动蛋白等，可资鉴别。不表达肌源性标志物的ＰＥＣｏｍａ，有学者提出ＭＵＭｌ可用于区分黑色素瘤及ＰＥＣｏｍａ，ＰＥＣｏｍａ表达ＭＵＭＩ，而黑色素瘤则为阴性㈦。原发肝脏ＰＥＣｏｍａ一般为良性，预后较好。参考文献『１］ＴｓｕｉＷＭ，ＣｏｌｏｍｂａｒｉａＲ，ＰｏｒｔｍａｎｎＢＣ，ｅｔｓｔｕｄｙｏｆ３０ａ１．Ｈｅｐａｔｉｃｃａｓｅｓａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ：ｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｅａｎｄＳｕｒｇｕｎｕｓｕｏ＿ｌｖａｒｉａｎｔｓ［Ｊ］．ＡｍＪＰａｔｈｏｌ，１９９９，２３（１）：３４－４８．［２］ＹａｎｇＸ，ＬｉＡ，ＷｕＭ，ｅｔａ１．Ｈｅｐａｔｉｃａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ：ｃｌｉｎｉｃａｌ，ｉｎ１７８ｉｍａｇｉｎｇａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＭｅｄＯｎｃｏｌ，２０１３，３０（１）：４１６．［３］ＣｈａｎＪＫ，ＴｓａｎｇＷＹ，Ｐａｕａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ：ｈａｍａｒｔｏｍａｔｏｕｓｃｌｏｓｅｌｙＭＹ，ｅｔａ１．ＬｙｍｐｈａｎｇｉｏｍｙｏｍａｔｏｓｉｓａｎｄｒｅｌａｔｅｄｏｆｅｎｔｉｔｉｅｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｓｍｏｏｔｈｂｙｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎＨＭＢ－４５一ｐｏｓｉｔｉｖｅｍｕｓｃｌｅ［Ｊ］．Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，１９９３，２２（５）：４４５－４５５．［４］ＮｏｎｏｍｕｒａＡ，ＥｎｏｍｏｔｏＹ，ＴａｋｅｄａＭ，ｅｔａ１．Ａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａｔｈｅｌｉｖｅｒ；ａｒｅａｐｐｒａｉｓａｌｏｆｎｅｗｏｆｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｏｆｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｆｒｏｍｔｈｅｃｌｉｎｉｅｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｅａｌｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆ５５ｔｕｍｏｕｆｓｉｎ４７ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，２０１２，ａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒ：ｔｏ６ｌ（５）：８６３—８８０．［５］ＡｇａｉｍｙａｎＡ，ＭａｒｋｌｃａｓｅＢ．ＩｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｓｕｇｇｅｓｔｉｎｇＵｌｌＵＳＵａｌｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐＩｇＧ４一ｒｅｌａｔｅｄｐｓｅｕｄｏｔｕｍｏｒ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣｌｉｎＥｘｐＰａｔｈｏｌ，２０１３，６（４）：７７１－７７９．［６］ＮｇｎｙｅｎＪＳｕｒｇＴＦ，ＧｏｒｍａｎＢ，ＳｈｉｅｌｄｓｏｆａｃａｓｅＤ，ｅｔａ１．Ｍａｌｉｇｎａｎｔｈｅｐａｔｉｃａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ：ｒｅｐｏｒｔａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＡｍＰａｔｈｏｌ，２００８，３２（５）：７９３－７９８．１，ＳｃｉｏｔＲ，ｄｅＶｏｓＲ，ｅｔａ１．Ｍａｌｉｇｎａｎｔａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａｏｆｈｉｔｈｅｒｔｏｕｎｒｅｐｏｒｔｅｄ［７］Ｄａｌｌｅｔｈｅｌｉｖｅｒ：ａｖａｒｉａｎｔ［Ｊ］．Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，Ｔ，ｅｔａ１．ＭＵＭ一１ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ２００１，３６（５）：４４３－４５０．［８］ＦｅｒｅｎｅｚｉＫ，ＬａｓｔｒａａｎｄＲＲ．ＦａｒｋａｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｓｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｅＰＥＣｏｍａｆａｍｉｌｙｆｒｏｍｃｌｅａｒｃｅｌｌｓａｒｃｏｍａｍｅｌａｎｏｍａ［Ｊ］．Ｉｎ¨ＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２０１２，２０（１）：２９－３６．（收稿日期：２０１４－．０４－１０）（本文编辑：常秀青）万方数据