助力多层次医疗保障体系发展 上海推出城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”

本刊特稿Feature助力多层次医疗保障体系发展上海推出城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”陈贤本刊记者2021年4月27日，由中国太保寿险作为30日。上线31小时投保人数即突破200次医疗保障体系，上海市以政府指导、商保首席承保公司，中国人寿、新华人寿、平安养万。截至5月10日，已有超500万人投保。承办、城市定制、衔接医保为原则，发挥市场老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养主体作用，主动创新、服务民生，在此基础老、建信人寿等8家保险公司共同承保的上多方信息交互，探索完善社会医疗上，推出上海城市定制型商业补充医疗保险海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”保障体系“沪惠保”。该产品由上海市医疗保障局指正式发布。上海作为特大型城市，医疗资源丰富，导、上海银保监局监督、上海市保险同业公据介绍，“沪惠保”个人一年仅需保费115人们的保障需求多样。自2017年以来，上海会协调、上海市大数据中心提供技术支持。元，即可获医保目录外最高230万元医疗保市医疗保障局、上海银保监局等相关部门就“沪惠保”进一步拓展政策受益面和覆障。自上线之日起，凡是上海基本医保参保指导上海保险行业启动医保个人账户结余盖范围，本市职工医保参保人和居民医保参人（含上海市职工医保、居民医保参保人），且购买商业健康保险试点工作，商业保险公司保人均可投保，职工还可为其参加本市基本为在保状态的，都可以通过“沪惠保”官方微陆续推出6款专属商业健康保险产品。此医保的家庭成员投保，增强家庭抵御医疗支信公众号或者随申办、支付宝、腾讯微保等后，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保出风险能力。据中国银保信总裁王哲介绍，渠道在线投保，投保截止时间为2021年6月障制度改革的意见》精神，为助力构建多层“沪惠保”依托上海医保专属商业健康保险2021年5月·上海保险7Copyright©博看网 www.bookan.com.cn. All Rights Reserved.本刊特稿Feature业务系统，有效衔接基本医疗保险，充分发挥了医保个人账户资金效能，旨在提高医保参保人的保障程度，降低医疗费用负担，减少“因病致贫、因病返贫”风险。同时，“沪惠保”采用的共保体承保模式，有效打通医保、商保和政务数据，通过多方信息交互，实现线上、线下协同作业，既能契合当前深化医药卫生体制改革的内在要求，也是完善社会医疗保障体系的有益探索。王哲认为，“沪惠保”将有利于医保参保人接受更加全面、先进的治疗，有利于满足人民群众日益增长的多样化、个性化医疗保障需求，有利于充分发挥商业健康保险的作用，更好地服务于全民健康保障。

保产品，它与上海市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，响应上海参保群众医保范围外的实际医疗保障需求，真正做到了“一城一策”。

据悉，“沪惠保”聚焦大病医疗，具有以下特点：（1）门槛低，覆盖广。面向1900万上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。（2）价格普惠，老少均价。“沪惠保”不分男女老幼，保费统一115元/年，可获得医保范围外一年最高230万元的补充医疗保障。（3）三大保障，全面守护。“沪惠保”包括特定住院自费医疗费用保险金、21种特定高额药品费用保险金和质子、重离子医疗保险金三大保障。尤其是质子、重离子医疗保障让普通人在不幸患癌后也有机会得到国际先进技术的治疗。（4）个账支付，家庭共济。参保人使用个人医保卡历年账户余额直接缴纳保费，为本人及最多5位直系亲属（父母、配偶、子女）投保。（5）共保模式，降低风险。经上海市保险同业公会协调，“沪惠保”采用“共保体模式”，9家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保

障产品的可持续运营，保护参保人的权益。

在报销比例上，特定住院自费医疗费用支付超2万元部分，最高报销100万元，非既往症人群赔付70%，既往症人群赔付50%；21种特定高额自费药品费用，0免赔额，最高报销100万元，非既往症人群赔付70%，既往症人群赔付30%；在上海市具备相关资质的医疗机构接受质子、重离子治疗产生的费用，0免赔额，最高报销30万元，非既往症人群赔付70%，既往症人群赔付30%。

上海市医保局相关负责人表示，“沪惠保”将为本市基本医保参保人员罹患重病大病再增加一份补充保障，助力建设多层次医疗保障体系，打造健康医保、价值医保、可持续医保、服务医保和智慧医保，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

站在“十四五”开局新起点上，上海市将继续以人民健康为中心推进“健康上海”建设，践行“人民城市人民建，人民城市为人民”的重要理念，深化医疗保障制度改革，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，满足人民群众多元化医疗保障需求，使城市更健康、更安全、更宜居。

聚焦大病医疗，响应群众医保范围外保障需求

过去一年，惠民保产品在全国各地遍地开花，其“低门槛、高保障、广覆盖”等特点让每个人都有机会获得更为全面的健康保障。纵观全国，“沪惠保”是目前国内少有的集“共保体模式”“个账支付、家庭共济”“质子、重离子保障”等诸多优点于一身的惠民

SHANGHAIINSURANCEMONTHLY·MAY20218

Copyright©博看网 www.bookan.com.cn. All Rights Reserved.点击链接“沪惠保”与一般商业保险有什么区别?是不属于医保范围内，完全由个人承担根据医疗费理赔补偿原则，“沪惠保”“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，和的部分。“沪惠保”产品责任中包括：特理赔结论：赔付1.2万元（取上述2项的较市场上的其他商业医疗保险产品的投保定住院自费医疗费用保险金（医保范围小值）。条件、保障范围各不相同，是针对不同人外的特定药品、检查检验费和手术材料群的多样化医疗保障需求进行设计的创费等三项自费费用）；特定高额药品费住院自费免赔额2万元怎么计算？新保险产品。“沪惠保”产品提供客户增加用保险金；质子、重离子医疗保险金。2万元免赔额是指被保险人住院期间发自身医疗保障的一种新的选择，同时它生的经基本医保结算的票据中自费的医可以和其他商业险形成医疗保障组合，满疗费用中的药品费、手术材料费和检查足不同人群对商业保险的多样化需求。费中的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。“沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用举个例子：B客户以非既往症人群的提及的保险金2万元的免赔额是单次住身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因腰院计算还是年度累计计算？椎、双下肢多处骨折住院手术治疗。出如果参保人在一个保单年度多次住院，院时自费总费用为154709.98元，其中包免赔额是累计计算的。括：伙食费661.8元、床位费310元、手术材料费153738.18元。不在医院住院票据中的自费费用是否能“沪惠保”理赔计算：扣除伙食费、床位报销？费不属于保障责任范围的费用，再扣除住院期间在院外购买的药品或手术器材如果同时买了“沪惠保”、商业医疗保险，免赔额=（154709.98-661.8-310-20000）的费用不能报销，但是客户因罹患“沪惠理赔怎么算？×70%=93616.73元。保”产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3“沪惠保”是商业医疗保险产品，适用于种罕见病在条款约定的医院门诊或药店费用补偿原则，保险公司在保险责任范申请“沪惠保”理赔的发票，是否都需要购买符合适应症范围的21种特定高额药围内承担保险责任，但若被保险人已从经过医保结算？品费用属于保障范围。也就是说，符合任何其他途径获得对应费用补偿，保险上述条件，在住院期间外购的21种特定公司按照保险责任标准计算的给付金额❶医保结算的发票；住院自费医疗费用：理赔必须提供经高额药品费用，可通过特定高额药品费和被保险人获得补偿后的医疗费用余额用这项责任报销。中的较小者给付保险金。❷疗费用：特定高额药品费用及质子、符合产品要求的费用，重离子医无需医保举个例子：A客户以非既往症人群的结算。住院自费药品是否属于报销范围？身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因肺属于保障范围。住院自费医疗费用包括癌在医院行恶性肿瘤切除术（保单年度第“沪惠保”与市场上常见的百万医疗保医保目录外的药品费、手术材料费和检一次住院）。出院时自费总费用为6.2万险有何差异？查检验费等三项自费费用，是纳入“沪惠元（自费项目为：医疗器械费、药品费），其“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，保”保障的。他商保赔付5万元。“沪惠保”赔付如何专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险的计算？一款商业医疗保险产品，以普惠价格为本自负费用和自费费用有什么区别？自负是医保范围内需要个人承担的部❶市基本医疗保险参保人员提供百万级保2.94“沪惠保”万元；责任计算：（6.2-2）×70%=险保障。与市场上常见的百万医疗保险分，不属于“沪惠保”的保障范围。自费❷商保赔付后余额=6.2-5=1.2万元；比较，这是一款入门级产品。SIM2021年5月·上海保险9Copyright©博看网 www.bookan.com.cn. All Rights Reserved.