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申 请 日 期： 年 月 日
受 理 日 期: 年 月 日1
申请单位（盖章）
河北省畜牧兽医局制
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填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写。用A4纸张，一式二份。字迹不
清、项目填写不全者不予受理。
2. 单位类型：事业、企业等。
3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：指应当载明委托的兽用生物制品生产企业名称及委托销售的产品类别等内容。
5. 本表所填写职工总数应为企业固定职工总数。 6.本表须盖章，复印件无效。 7.本表可由企业按格式自制。
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附件： 申请编号：
1.单位名称 2.地址 库房 电话 传真 电话 4. 住址 邮编 经营场所 邮编 3.法定代表人 5.经营单位负责人 学历： 职称： 从事相关工作： 年 6.质量管理负责人 学历： 职称： 7. 联系人 电话 8.经营范围 9. 专营或兼营： 10.单位类型 11.经济性质 12. 职工总数 13. 固定资产 万元 4
14.单位总面积其中：营业用房 m2 （m2）： 仓储用房 m2 （其中冷冻库 m2 ，冷藏库 m2 ，阴凉库 m2） 15.市级行政审批部门意见 盖章 年 月 日 16.许可证编号 （20 ）兽药经营证字 号 17.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 18.备 注
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