学校名称 姓名 入学时间 休学年限 复学时间 休学 原因 性别 学籍号 出生年月 现就读年级 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 编入年级和班级 年级 班 审 批 意 见 学校意见： （章） 年 月 日 教育主管部门意见： （章） 年 月 日 学校意见： 复 学 （章） 年 月 日 教育主管部门意见： 新学籍号： （章） 年 月 日 说明：1、此申报表须附有学生休学、复学的县级以上医院诊断证明、病历和其
它相关证明材料。
2、教育主管部门意见中必须注明休学的起止时间和复学的学籍编号。 3、此表一式三份，分别由学生、学校、教育主管部门存查。
4、学生通过就读学生申请休学、复学时，先实施纸质申请，纸质审核通
过后再实施网上审批程序。
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