ICU气管插管患者呼吸机相关性肺炎护理进展

・１２０・　白求恩军医学院学报２０１０年４月第８卷第２期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｂｅｔｈｕｎｅ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．２，Ａｐｒｉｌ，２０１０　・综述与讲座・　ＩＣＵ气管插管患者呼吸机相关性肺炎护理进展　吕剑虹，杨杏静　［关键词］　呼吸机相关性肺炎；气管插管；重症监护；护理　［中图分类号］　Ｒ　４７３．５　［文献标识码］　Ａ　［文章编号］　１６７２—２８７６（２０１０）０２—０１２０—０２　呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　道防御屏障消失。此外，机械通气有利于致病菌入侵，置入　ＶＡＰ）是ＩＣＵ气管插管患者最常见的医院内获得性感染，是　呼吸机使用的严重并发症，具有较高的发病率和死亡率。因　此，对ＶＡＰ进行早期预防、及时诊治以及进行有效护理至关　重要。本文对近年来ＶＡＰ的病因、预防及护理研究进展作　一综述。　１　ＶＡＰ的致病因素　１．１外源性因素　１．１．１交叉感染Ｂｅｒｇｍａｎｓ等…发现，ＩＣＵ发生ＶＡＰ的患　者中２５％是由交叉感染所致，提示这类ＶＡＰ病原菌的侵入　主要是由于无菌操作不严格及医疗器械使用不当所引起。　ＩＣＵ是一个特殊的环境，危重患者集中、基础疾病严重、空间　相对较小，其发生感染的机会比普通病房高２～ｌ０倍　。在　机械通气过程中，易引起严重感染，且多为复合菌感染。　１．１．２药物因素ＩＣＵ机械通气患者，长期使用抗生素，出　现感染时常为多重耐药菌感染，且病情危重，感染难以控制。　董请楣等　所做耐药监测结果显示，临床分离细菌的耐药性　已相当严重，尤其在ＩＣＵ多重耐药菌株１３益增多。而大量广　谱高效抗菌药物（尤其是第三代头孢菌素）的广泛应用，使定　植于鼻咽部的正常菌群被杀灭，导致致病菌大量繁殖，耐药　菌株增加，致抗菌药物疗效不佳。多种抗菌药物的大量应用　虽使敏感菌被杀灭，但亦导致多重耐药菌株产生和二重感　染，这是ＶＡＰ发生及患者死亡的重要原因　。　１．１．３呼吸机管路污染呼吸环路是细菌寄生的一个重要　部位，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实，环路的污　染来自机械通气患者气道定植菌的逆扩散，频繁更换呼吸机　管道不仅无益于减少污染，而且ＶＡＰ发生率可增加３倍　。　由呼吸机管路污染所致ＶＡＰ的相关因素中，呼吸机环路冷　凝水是高污染物质，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度　高达２×１０’ｃｆｕ／ｍｌ。当转动患者体位时，就会使含菌水直接　流入下呼吸道内，因此应定期清除呼吸机管路内被污染的冷　凝水　。加热式湿化器可有效地消除空气细菌污染，但易产　生较多的冷凝水进而导致细菌寄居，其入口、出口也易被污　染。有报道呼吸机管道的２４　ｈ、４８　ｈ细菌污染率分别为５６．　Ｏ％和８５．Ｏ％¨『Ｊ。　１．１．４建立人工气道的诱发因素　机械通气导致人体呼吸　系统防御机制受损，口咽部定植菌的误吸及声门下分泌物的　误吸是机械通气患者发生ＶＡＰ的重要来源或途径　。侵入　性导管使气道湿化功能降低、纤毛运动功能减退，导致呼吸　作者单位：２００１２０上海市同济大学附属东方医院ＩＣＵ　的导管常带入外界致病菌。　１．２患者自身因素　１．２．１　口咽部分泌物的误吸　呼吸机治疗过程中发生　ＶＡＰ，其病原菌多数来源于口咽部定植菌的吸入及胃肠道定　植菌逆行吸人。Ｅｌ咽部分泌物的误吸是ＶＡＰ发病最常见的　因素，即所谓“微量误吸”。气管导管气囊上方常有多量分泌　物积存形成黏液糊　Ｊ。细菌常通过误吸进入肺内，而这些危　重患者肺部防御机制往往较弱，不能清除病原菌，导致细菌　在肺内定植而引起感染。　１．２．２细菌定植并移行有研究提示，早发型ＶＡＰ与口咽　部定植菌下漏有关，而迟发型ＶＡＰ多为口咽部定植菌误吸　和下漏、机体抵抗力下降、菌群失调、消化道一口咽一下呼吸　道逆行感染等因素综合作用的结果　…。　１．２．３免疫力下降随着老龄化的进展以及医疗水平的提　高，高龄患者越来越多，各种侵入性医疗手段也随之增多，这　些患者往往还伴有基础疾病，分泌型免疫球蛋白普遍下降，　使合并肺部感染的机会明显提高　。　２预防及护理措施　２．１阻断外源性传播途径　２．１．１提高医护人员的防范意识，加强无菌操作监护室　内应限制人员流动，实行无陪护制度。医务人员和探视家属　要戴ｔ＝１罩、帽子，穿隔离衣。保持医务人员手部卫生是最简　单、最有效的预防医院交叉感染的措施。医护人员应掌握正　确的洗手方法，洗手可使医院感染发生率下降５０％。由于　医护人员的手部、患者的皮肤以及ＩＣＵ环境可能成为某些抗　生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触患者时应佩戴一次　性手套，在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部”　。　２．１．２建立专项消毒隔离措施治疗与护理时要警惕潜在　性耐药菌感染暴发流行的可能，发现耐药菌感染的患者时，　为避免感染的扩散传播，立即将患者置于单间或进行接触隔　离。对重症患者及时进行痰液、尿液等细菌培养，及早采取　预防与控制措施，避免耐药菌扩散。同时ＩＣＵ病房的任何仪　器转入普通病房及患者出院、出病房时均需要消毒。　２．１．３呼吸机管路的管理　目前推荐每７　ｄ更换１次呼吸　机管道。章渭方等¨　对呼吸机管道更换周期对ＶＡＰ的影响　的研究，以及近年来相关文献表明，７　ｄ更换呼吸机管道能有　效预防ＶＡＰ的发生。呼吸机环路冷凝液应定期清理，避免　倒流入肺。须定期排空收集瓶，并应按感染性废物处理，严　禁随手乱倒，以减少交叉感染。热湿交换器可有效防止环路　中的污染，但可增加通气阻力及死腔，可能对有些患者（如脱　白求恩军医学院学报２０１０年４月第８卷第２期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｂｅｔｈｕｎｅ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｖｏ１．８，Ｎ０．２．Ａｐｒｉｌ，２０１０　・１２１・　水、低温等）不能提供足够的湿化　。　２．２减少或消除口咽部及胃内病原菌的定植和吸人　【参考文献】　［１］　Ｂｅｒｇｍａｎｓ　ＤＣ，Ｂｅｎｔｅｎ　ＭＪ，ｖａｎ　Ｔｉｅｌ　ＦＨ，ｅｔ　ａ１．Ｃｒｏｓｓ—ｃｏｌｏｎｉｓａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ａｌｌ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ　２．２．１进行声门下分泌物引流减少气囊周围分泌物渗　漏，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌　等）引起的ＶＡＰ，对继发内源性菌群（铜绿假单胞菌等）预　防效果差。刘淑红等　应用可冲洗式气管导管定期对气囊　上滞留物进行引流冲洗，发现可减少早发性ＶＡＰ的发生，并　使ＶＡＰ发生延缓，声门下分泌物的细菌浓度经气囊上滞留　［Ｊ］．ＴｈｏｒＲｘ，１９９８，５３（１２）：１０５３—１０５８．　［２］　朱宏坤．铜绿假单胞菌致呼吸机相关性肺炎４０例临床分析　［Ｊ］．实用临床医药杂志，２００６，１０（４）：３－６．　［３　３董谓楣，陈宁，崔娜．重症监护病房细菌耐药性监测及呼吸机相　关性肺炎的护理防治措施［Ｊ］．医学研究与教育，２００９，２６（１）：　６６－６８，７１．　物引流后明显降低。为同时兼顾到减少损伤和渗漏两方面，　应定期检测气囊内压，以保持压力在２０—２５　ｃｍＨ：Ｏ　［４］　吕晓玲，章艳，罗群，等．重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原　学分析及管理对策［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００９，１９（１３）：　（１　ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８　ｋＰａ）。　２．２．２　１３腔护理有研究表明　，将口腔卫生护理结合于　标准的监护程序可使ＶＡＰ的发生率减少５７．６％。对机械通　气患者应每天给予２～３次口腔护理，以减少细菌数，根据口　腔ｐＨ值选用口腔护理液。定期更换牙垫及气管插管固定　带。对较长时间机械通气者，应对口腔内分泌物进行常规细　菌培养（１次／周），根据培养结果适当选择口腔局部用药。　但是一般不主张常规使用抗生素涂口腔，以防口腔内耐药菌　株的产生。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接　触频率，减少细菌数量来维持１３腔的防御体系　１７１。　２．２．３体位护理吴邯等　研究显示，机械通气患者平仰　卧位是发生ＶＡＰ高危因素，而半坐卧位可减少ＶＡＰ的发生　率，与平卧位相比更利于呼吸通气，预防肺不张。为此，美国　疾病预防和控制中心建议，为了预防ＶＡＰ，对机械通气患者　应该将床头抬高３０～３５。，护理中采取此种体位对预防ＶＡＰ　的发生十分重要。　２．３吸痰高岩等　建议，放弃“定时吸痰”的操作规程，　以“必要时吸痰”为指征，过多吸痰刺激呼吸道黏膜，使分泌　物增加，并且可能导致气道黏膜损伤。于爱莲等　研究发　现，采用翻身等胸部物理治疗后要保持侧卧８—１０　ｍｉｎ再吸　痰，可达到最佳吸痰效果。行机械通气患者应每１～２　ｈ翻身　拍背１次，力量适度，由上至下、由外至内有节奏地叩拍背　部，也可用自动排痰机拍背，排痰机振幅视患者能承受的程　度而定。吸痰前给予１００％氧气过度通气，使患者镇静，减轻　痛苦，以避免因情绪紧张致颅内压增高。吸痰时要“待气管　如血管”，严格无菌操作，应由浅而深，禁忌一插到底，以免将　气管外部的痰液带人气管；应先吸气道内分泌物，再吸鼻口　部分泌物，避免重复进入气道，造成ＶＡＰ的发生　。　２．４加强营养支持，增强机体免疫力通常重症患者自身的抵　抗力较差，容易发生内源性感染，因此，除加强营养等治疗外可　通过免疫治疗提高患者的防御能力。静脉应用免疫球蛋白能提　高血清杀菌活性，对创伤患者并发机械通气相关性肺部感染具　有保护效应，能降低机械通气相关性肺炎的发生率　Ｊ。　综上所述，ＶＡＰ是医务工作者面临的新挑战，其预防不　能单靠某一项措施，综合医护无菌技术、患者条件和外源性　污染因素系统预防，是降低ＶＡＰ发病率和死亡率的有效措　施。把握开始预防的时间，正确管理患者体位和呼吸环路，　加强患者营养支持是系统预防措施中的关键因素。在临床　工作中要高度警惕，对高危患者要细心观察，及时治疗，尽可　能降低ＶＡＰ的发病率和死亡率，提高治愈率。　１６４７一Ｉ６４８．　［５］徐秀华．临床医院感染学［Ｍ］．长沙：湖南科学技术出版社，　２００５：３７７－３８３．　［６］　费敏，王选锭．呼吸机相关性肺炎的非药物性预防［Ｊ］．国外医　学呼吸系统分册，２００５，２５（７）：５４４－５４６．　［７］　黄蝶卿．呼吸机相关性肺炎的预防与护理进展［Ｊ］．护理学杂　ｒｆ一　ｒＬ　ｒＬ　．　志，２００６，２１（３）：７８－８０．　ｉ¨　］Ｍ　　］　［８］　王箭，胡春梅，王丽娟，等．重症监护病房患者ＶＡＰ感染现状及　干预对策［Ｊ］．中华全科医学，２００９，７（５）：４７２－４７３．　［９］　李爱军，张海玲，郭静，等．ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的发生原因　分析及预防护理对策［Ｊ］．家庭护士，２００８，６（８Ｃ）：２１６６－２１６８．　［１０］　Ｄｏｄｅｋ　Ｐ，Ｋｅｅｎａｎ　Ｓ，Ｃｏｏｋ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ．ｂａｓｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃ．　ｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，２００４，１４１（４）：３０５－３１３．　卞文霞．３６例呼吸机相关性肺炎病因分析及护理对策［Ｊ］．实　用临床药物杂志（护理版），２００６，２（１）：ｌ６一ｌ８．　张庆玲，刘明华，王仙园，等．呼吸机相关性肺炎的预防和治疗　［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００４，１４（８）：９５８－９６０．　章渭方，陈爱君，方雪玲，等．呼吸机管道更换周期对呼吸机相　关性肺炎的影响［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００４，２７（２）：１３１．　１３２．　何静．呼吸机管路更换时间与呼吸机相关性肺炎的关系［Ｊ］．　现代护理，２００７，１３（７）：６８３－６８４．　刘淑红，阎锡新，曹双清，等．气囊上滞留物引流对呼吸机相关　下呼吸道感染的影响［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００６，２９　（１）：１９－２２．　Ｇｒａｐ　ＭＪ，Ｍｕｎｒｏ　ＣＬ，Ｅｌｓｗｉｃｋ　ＲＫ　Ｊｒ，ｅｔ　ａ１．Ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆａｃｔｉｏｎ　ｏｆａ　ｓｉｎｇｌｅ，ｅａｒｌｙ　ｏｒａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅ　ｏｎ　ｏｒａｌ　ｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｌｆｏｒａ　ｉｎ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙ　ｖｅｎｔｉｌａｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ　ｐｉｌｏｔ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ　Ｌｕｎｇ，２００４，３３（２）：８３　１．　李君歆，李然伟，高岚，等．强化口腔清洁措施对呼吸机相关性　肺炎的预防作用［Ｊ］．护士进修杂志，２００６，２１（２）：１６６—１６８．　吴邯，魏敏，王静．两种体位对呼吸机相关性肺炎的影响［Ｊ］．　中华全科医学，２００９，７（２）：１４８．１４９．　高岩，皮红英，李宁，等．不同吸痰方式对急性呼衰患者呼吸系　统顺应性的影响［Ｊ］．中华护理杂志，２００５，４０（８）：５７０－５７２．　于爱莲，许传英，杨瑞花．不同吸痰时机对呼吸衰竭机械通气　患者排痰的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００７，１３（４）：２５－２６．　周玉琴．呼吸机相关性肺炎的病因及护理进展［Ｊ］．天津护　理，２００３，１１（４）：２１８－２１９．　刘明华，张庆玲，文亮，等．免疫球蛋白预防创伤患者机械通气　相关性肺炎的实验研究［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００４，１４　（Ｉ）：３ｌ－３４．　（２００９－０８－２４收稿２０１０－０１－２０修回）　（本文编辑贡树基）　ｒＬ　］