ESWL、URL、PCNL治疗上段输尿管结石190例临床分析

ESWL、URL、PCNL治疗上段输尿管结石190例临床分析

目的探讨输尿管上段结石治疗方法的选择标准。方法回顾性分析190例输尿管上段结石患者的临床资料，其中63例患者采用体外冲击波碎石术(Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)，57例采用经尿道输尿管镜下碎石术(ureteroscope recessive lithotrity，URL)，70例采用微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimally invasive percutanenephrolithotomy，MPCNL)。结果术后3个月结石清除率三组分别为，URL组61.4%、ESWL组69.8%，MPCNL组100%，URL组显著低于后两组(P＜0.05)，而MPCNL组优于前两组(P＜0.05)。结论三种治疗方法各有利弊，适应证的范围各有不同，根据结石及患者情况综合考虑选择不同的方法，是提高效率、减少并发症的关键。

标签：输尿管结石；输尿管镜；微创经皮肾穿刺取石术；体外冲击波碎石术

输尿管上段结石靠近肾脏，而且平均体积较中下段结石大，输尿管肾盂的缓冲作用小，因而对肾脏功能威胁较大。随着微创泌尿外科技术的发展，输尿管结石的治疗手段日渐增多。而各种治疗方法的疗效和安全性又各不相同。选取2006年1月～2010年12月在笔者所在医院进行治疗的上段输尿管结石患者190例，分别采用输尿管镜碎石术(URL)、体外冲击波碎石术(ESWL)、微创经皮肾镜碎石术(mPCNL)进行治疗，对比分析其治疗效果以及优缺点。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006年1月～2010年12月在笔者所在医院院进行治疗的上段输尿管结石患者190例，其中男103例，女87例；年龄17~65岁，平均32±2.5岁。结石直径最小为0.5 cm，最长为2.5 cm。结石单发184例，多发6例。左侧输尿管结石103例，右侧结石83例，双侧结石4例。合并症：泌尿系感染80例，肾积水185例，慢性肾功能衰竭2l例；同时合并糖尿病7例，高血压32例，冠心病12例。按治疗方法不同分为三组，ESWL组63例，URL组57例，mPCNL组70例。详见表1。三组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2治疗方法ESWL组：采用国产BYS型B超定位水囊式体外冲击波碎石机，患者均未进行麻醉，B超定位结石；能量：电压12～22 kV；次数：少于2500次（可根据患者情况变动）。术后开始进行随访，时间为1个月。根据随访结果决定患者是否需再次行ESWL或采取其他治疗。此后进行随访，随访时间为3个月，3个月后对结果进行评估。URL组：本组患者均进行硬膜外麻醉，患者取截石位。经尿道向患侧输尿管插WOLF F8/9.8输尿管硬镜，用连续脉冲式气压弹道粉碎结石，小于3 mm，用取石钳夹出较大的结石。常规留置双J管，1周后患者复查B超或腹部X线片(KUB)。ｍPCNL组：本组患者均进行硬膜外麻醉，患者取截石位，于患侧逆行插入F4输尿管导管于结石下方，固定导管。改俯卧位，于11肋间腋后线与肩胛下角线之间区域，B超定位下，穿刺肾后组中盏。穿刺成功后，逐步扩张后置入输尿管镜，并沿着肾盂输尿管连接部向下探查结石，进行气压弹道碎石，完毕后常规为患者置入双J管和肾造瘘管。术后3～4 d复

查KUB。

1.3疗效评价标准治疗成功：KUB或静脉肾盂造影(IVU)结合B超检查，显示结石已完全排出(取出)或残余结石直径小于4 mm；治疗失败：结石未碎或残余结石直径大于4 mm。

1.4统计学方法本组患者所有数据和资料均采用SPSS 13.0统计软件进行处理分析。数据比较采用多个独立样本非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

对结石清除率、住院费用等进行对比分析，详见表２。ESWL、URL、PCNL清石率分别为69.8％、61.4％、100%，组间相比，差异有统计学意义(P＜0.05)；mPCNL组成功率最高，URL组最低。ESWL组结石直径分小于1 cm和大于1 cm，碎石成功率分别为93.3%（14/15），50.0%（21/42）。结石越小，病程越短，成功率越高。少数患者ESWL术后有肉眼血尿1～2次。19例治疗失败的患者采取URL进行治疗者4例、改行PCNL治疗的患者9例、行开放取石的患者6例。URL组出现5例结石上移肾盂，3例入镜困难，术后残余结石直径大于4 mm者1例，4例术后出现畏寒发热。失败病例中，3例改开放，2例改行ESWL，其余改行mPCNL。mPCNL组均一期建立经皮肾通道并碎石成功，结石清除率为100%。1例术后发生大出血，经保守治疗后好转，无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。

3讨论

一般治疗上段输尿管结石的手段多为：ESWL、URL及mPCNL，还可以根据患者情况采取腹腔镜或者开放取石术。应用ESWL治疗输尿管结石已有30年历史，是治疗输尿管结石最安全、有效的方法之一，其优点是患者不用住院，并发症少、费用低等，但是对于结石较大者ESWL的治疗效果差。直径≤1.0 cm的输尿管上段结石，病程较短的单纯性输尿管上段结石治疗首选ESWL［1］。对大于1 cm的结石，ESWL效果则明显降低。本组显示，其碎石成功率分别为93.3%、50.0％。嵌顿性结石、结石以下尿路存在病变的患者，ESWL碎石效果不理想，与结石停留较久可引起炎性息肉形成包绕结石，对冲击波反应差，碎石后结石排出受阻有关。所以行ESWL治疗结石之前，要询问清楚患者的病史，看有无禁忌证，确定结石的大小、位置、肾积水情况以及存留的时间。

随着输尿管镜设备和技术的不断发展，输尿管镜技术因其利用自然腔道、创伤小、治疗效果确切，并可同时处理双侧输尿管病变等优点，配合各种碎石技术如激光、气压弹道或超声碎石，可以治疗输尿管结石，且其具有安全、有效的优点，并且其属于微创的手段，对患者的损伤较大。但对于输尿管上段结石患者，治疗成功率则相对较低，这可能与：(1)结石被肉芽组织包裹，输尿管镜无法看到或接近结石。遇此种情况，切勿强行碎石，以免造成医源性输尿管穿孔或损伤。本组1例看不清结石而碎石致输尿管穿孔改开放性手术。(2)由于输尿管上段梗阻，近段输尿管扩张，水流及碎石冲击结石容易返流入肾脏。本组发生结石上移

的5例。叶向东等［2］认为：对于那些易返流回肾脏的结石，取出较为苦难，而进行手术的主要目的是将结石尽量击碎。若残留的结石较大，就可联合ESWL进行治疗。本组应用气压弹道碎石，在三组中成功率最低，仅为61.4%，5例结石上移肾盂，3例入镜难，1例术后残余结石，4例术后出现畏寒发热予抗感染治疗后得到控制。发热与患者存在感染，操作中灌注压力太高，操作时间长有关。所以术前应注意控制感染，术中低压灌注。URL的并发症主要有：穿孔、输尿管损伤、血尿、尿外渗、发热等，严重者会损伤周围血管、出现输尿管撕脱及脏器等。所以在临床手术方式选择中，对输尿管上段结石行URL治疗需慎重。

ｍPCNL解决了经尿道输尿管镜难于进镜的难题，同时避免了开放手术创伤大、并发症多的问题［3］。mPCNL近几年逐渐用于处理输尿管上段结石［4］。有结石清除率高、可直视下操作、术后反应少等优点，不受结石下段输尿管的影响，并可以同时处理合并的肾结石。对结石较大， ESWL治疗效果不佳，输尿管镜下碎石结石易返流入肾或积水严重的患者为首选。本组70例采用mPCNL者均一期碎石成功，结石清除率为100%。但ｍPCNL并发严重肾出血是难以预测的，可发生在手术操作等任何一个环节。本组1例术后发生大出血。但其具有手术时间短，效果好等特点。与ESWL比，mPCNL需要患者进行麻醉，会出现一些并发症，如穿刺损伤、出血等，且费用较高。

总之，对上段输尿管结石没有最佳治疗方法，以上三种治疗方法各有利弊，适应证的范围各有不同，只能根据结石及患者情况综合考虑选择最合适的治疗方法。对于直径小于1 cm，病程不长，肾脏积水较轻首选ESWL，较大的复杂性、梗阻性结石选择mPCNL，对于合并肾绞痛或阴性结石及部位相对较低的结石可首选URL。患者行URL或ESWL治疗失败者，可采取ｍPCNL或后腹腔镜输尿管切开取石术以及开放手术，而URL结石返肾和mPCNL术后残余结石者可采取ESWL进行治疗。

参考文献

［1］那彦群,郭震华.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2009:247-249.

［2］李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志,2003(9):516.

［3］郭丰富,邵志强,王广健,等.B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石(附496例报告).山东医药,2008,48(3):67-68.

［4］叶向东,梁志雄.微创经皮肾取石和经尿道输尿管镜碎石治疗上尿路结石的疗效比较.现代泌尿外科杂志,2006,11(2):72-74.

（本文编辑：程旭然）