特种设备作业人员考核申请表

特种设备作业人员考核申请表

姓 名 通信地址 学 历 身份证号 申请考核 作业种类 性 别 市 县（区） 邮政编码 联系电话 （手机） 申请考核作业项目（代号） （照片） 是否委托考试机构申请办理取证手续： □ 是 □ 否 工作 简历 安全教育培训和 实习情况 □身份证(复印件，1份) □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张） □学历证明（或毕业证复印件，1份） □实习证明（1份） 相关□健康证明（1份） 材料 □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）； 注2.以个人名义申请，实习证明由专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。

注3.申请起重机械和场（厂）内专用机动车辆司机，另须提供实习指导人员的《特种设备作业人员证》复印件（对应项目，持证2年以上）；或向专业培训机构申请对应项目的操作技能培训（64课时以上）。

特种设备作业人员实习和健康证明

兹证明 等 人（附人员清单）已于 年 月 日至 年 月 日参加实习，实习内容 （如电梯运行与管理、起重机操作等）。以上人员均为本单位所聘用，且身体健康，能适应申请作业项目的工作需要。

情况属实，特此证明。

单位地址： 单位组织机构代码: 联 系 人： 联系电话：

实习指导人员(签字):

单位公章：

年 月 日