市级安全文明工地验收申报资料
单位名称：工程名称：日 期： xxxxxxxxxxxx （盖章） xxxxxxxxxxxx
年 月 日
目 录
１、莱芜市建筑施工安全文明工地验收申请表 ２、建筑业企业安全资格证书
３、项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书复印件，现场特种作业人员操作资格证书 ４、工程概况和安全管理、文明施工措施费 5、安全监督机构分阶段验收资料 6、建筑起重机械检测报告 7、数码照片
资料一
莱芜市建筑施工安全文明工地
验收申报表
莱芜市建筑施工安全文明工地
预 申 报 表
工 程 名 称 施 工 单 位 建 设 单 位 监 理 单 位 建 设 地 点 施工许可证编号 安全生产许可证编号 安全员(1)安全考核 合格证书编号 建 筑 面 积 开工条件审查情况 预申报单位 联系人及电话 区（工业园区）安监 机构联系人及电话 （鲁）JZ安许证字[2014]010031-02 鲁建安C （2012）0100470 20409.68 M 符合要求 2xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx 莱城区凤城街道办事处东升社区居委会 xxxxxxxxxxxx 城关街以北，万福南街以西 企业资质证书编号 A2014037011225-2/2 项目负责人安全考核鲁建A20050100858 合格证书编号 安全员(2)安全考核 合格证书编号 目前工程进度 项目负责人 A1401687 18层主体完成 xxxxxxxxxxxx 市建管处安监站 审查意见 (盖章) 年 月 日
莱芜市建筑施工安全文明工地验收申请表
申报单位 xxxxxxxxxxxx （盖章）
工程项目 xxxxxxxxxxxx
填报时间 2015年10月28日
莱芜市建筑业管理处 制
说 明
1、《申报表》是施工企业申报“安全文明工地”的申报材料之一； 2、《申报表》由施工企业填写一式两份，报工程所在地建筑安全监督机构审查，经工程所在地建筑安全监督机构审查合格，报市建管处安监站；
3、《申报表》填写必须认真、准确、齐全、真实，书写（打印）正规。
工程项目名称 xxxxxxxxxxxx 施工总承包单位 资质及等级 xxxxxxxxxxxx 房屋建筑工程施工总承包贰级 工程地址 法人代表 城关街以北，万福南街以西 刘乃江 联系电话 建筑面积 20409.68 企业性质 有限公司 资质证书编号 A2014037011225-2/2 项目经理 建设单位 设计单位 开工日期 xxxxxxxxxxxx 安全许可证书编号 项目经理资质证书编号 （鲁）JZ安许证字[2014]010031-02 0103689 xxxxxxxxxxxx 剪力墙 形象进度 发证机关 设计层数 18 莱城区凤城街道办事处东升社区居委监理单位 济南市人防建筑设计研究院有限责任公司 结构类型 2015.04.08 岗位职务 法人代表 分管经理 安全处(科)长 计划竣工日期 姓 名 刘乃江 柴树林 李兴彬 18层主体完成 安全考核合格证书编号 鲁建安A20050100313 山东省建筑工程管理局 山东省建筑工程管理局 山东省建筑工程管理局 鲁建安B20050100858 安 全 教 育 培 训 持 证 上 岗 情 况 项目经理 岗 位 安全员 电 工 架子工 塔机司机 物料提升机司机 施工电梯司机 起重机械指挥（信号）工 xxxxxxxxxxxx 山东省建筑工程管理局 鲁建安B(2012)0100204 项目实有人数 2 2 3 2 / / 1 持证上岗人数 2 2 3 2 1 持证上岗率(％) 100 100 100 100 100
施 工 专 业 分 包 情 况 4、 5、 主要专业承包单位名称 1、章丘市工程机械厂 2、莱芜市明方建安有限公司 3、 资质等级 三级 一级 分包内容 塔吊安拆 脚手架 高处作业（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与外用电梯（10分） 塔式起重机与起重吊装（10分） 施工机具（5分） 分 项目经理 王乃军 段明芳 安全管理（10分） 文明施工（15分） 脚 手 架（10分） 区（工业园区）建筑安全监督机构推荐检查评分评价情况基坑工程（10分） 模板支架（10分） 总计得分（100分） 推荐检查评语： 建筑安全监督机构（盖章） 年 月 日
施 工 企 业 意 见 （盖章） 年 月 日 区 建 筑 主 管 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 市 建 管 处 意 见 （盖章）
年 月 日
资料二
建筑业企业安全资格证书
资料三
项目负责人、专职安全管理人员证书复印件，
现场特种作业人员操作资格证书
管理人员及特种作业人员一览表
工程名称：xxxxxxxxxxxx 工程项目负责人及专职安全管理人员 序号 1 2 3 职务 项目经理 专职安全员 专职安全员 姓名 xxxxxxxxxxxx 证件编号 鲁建安B20120100204 工程特种作业人员 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 岗位职务 姓名 证书编号 10 11 12
资料四
工程概况和安全管理、文明施工措施费
xxxxxxxxxxxx
安全管理、文明施工措施费使用情况汇报
xxxxxxxxxxxx
二〇一五年十月
一、 工程概况
xxxxxxxxxxxx做为创建安全文明卫生工地的工程，它位于莱芜市城关街以北，万福南街以西。建筑面积为20409.68平方米，东西长64.25米，宽为18.5米，结构形式为剪力墙结构，地下二层，地上十八层，建筑高度：54.7米。耐火等级为地上二级，地下一级，抗震设防类别为丙类，抗震设防烈度是7度，抗震等级为三级,设计使用年限50年。
二、 安全管理
（1） 按照“安全第一，预防为主”的原则，开工前制定出有针对性的安全防护措施，确保对文明施工、施工用电设施、安全防护用品的配备等安全技术措施的资金投入及时足额到位，使周边环境及现场劳动者的安全有可靠保证。
（2） 制定公司安全生产责任目标，将安全责任目标层层分解，首先公司成立以企业法人为组长、分管生产经理具体抓，安全科人员现场监督指导，项目经理和安全员参加的创建安全文明卫生工地领导小组，做到分工明确，责任到人。
（3） 职工上岗前必须学习各项安全技术操作规程及文明施工规定，熟悉本工种安全操作规程，确保每个操作人员及安全操作无事故。加强对各工种安全教育，使本工程全体员工牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，自觉遵守各项安全规章制度。 （4） 强化安全技术工作，为安全生产提供保证。提前编制专项工程施工方案，确保安全危害因素得到控制。根据本工程实际
资料五
安全监督机构分阶段验收资料
基础 阶段安全文明工地验收申请表
工程名称 工程地点 结构形式 施工单位 监理单位 建设单位 序号 1 2 3 安全生产文明 施工形象进度 自查情况 4 5 6 7 8 9 10 合 计 施工单位项目部自查意见 经自查，施工现场达到安全文明工地标准。 年 月 日
监理单位审核意见 年 月 日 施工单位审核意见 年 月 日 工程所在地安全监督机构意见 年 月 日 注：本表一式两份，申报时一并交工程所在地安全监督机构。
xxxxxxxxxxxx 城关街以北，万福南街以西。 剪力墙 安全报监号 2 2建筑面积（M） 20409.68 M 中标价（万元） xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx 莱城区凤城街道办事处东升社区居委会 自查项目 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 应得分 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 扣减分 1.5 2 3 1.5 2 1 11 实得分 8.5 13 7 8.5 8 4 89
主体二层阶段安全文明工地验收申请表
工程名称 工程地点 结构形式 施工单位 监理单位 建设单位 序号 1 2 3 安全生产文明 施工形象进度 自查情况 4 5 6 7 8 9 10 合 计 施工单位项目部自查意见 经自查，施工现场达到安全文明工地标准。 年 月 日
监理单位审核意见 年 月 日 施工单位审核意见 年 月 日 工程所在地安全监督机构意见 年 月 日 注：本表一式两份，申报时一并交工程所在地安全监督机构。
xxxxxxxxxxxx 城关街以北，万福南街以西。 剪力墙 安全报监号 2 2建筑面积（M） 20409.68 M 中标价（万元） xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx 莱城区凤城街道办事处东升社区居委会 自查项目 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 应得分 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 扣减分 2 2.2 2 2 1 1.5 2 2 14.7 实得分 8 12.8 8 8 9 8.5 8 3 85.3
主体80% 阶段安全文明工地验收申请表
工程名称 工程地点 结构形式 施工单位 监理单位 建设单位 序号 1 2 3 安全生产文明 施工形象进度 自查情况 4 5 6 7 8 9 10 合 计 施工单位项目部自查意见 经自查，施工现场达到安全文明工地标准。 年 月 日
监理单位审核意见 年 月 日 施工单位审核意见 年 月 日 工程所在地安全监督机构意见 年 月 日 注：本表一式两份，申报时一并交工程所在地安全监督机构。
xxxxxxxxxxxx 城关街以北，万福南街以西。 剪力墙 安全报监号 2 2建筑面积（M） 20409.68 M 中标价（万元） xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx 莱城区凤城街道办事处东升社区居委会 自查项目 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 应得分 10 15 10 10 10 10 10 10 10 5 100 扣减分 1.6 2.2 2 1.5 1 1.5 1.5 2 13.3 实得分 8.4 12.8 8 8.5 9 8.5 8.5 3 86.7
莱芜市建筑施工安全文明工地发证申请表
工 程 名 称 建 设 单 位 施 工 单 位 建 筑 面 积 开 工 日 期 项目负责人 20409.68 M2 2015.4.08 xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx 莱城区凤城街道办事处东升社区居委会 xxxxxxxxxxxx 结构类型 竣工验收日期 工程造价 剪力墙结构 有 无 重 大 有无安全无 无 质 量 事 故 事 故 施工单位自评情况 工程自开工到竣工，一直按市区文明工地的标准组织施工，安全措施到位，从未发生安全事故。 （盖章） 年 月 日 工程监理单位意见 （盖章） 年 月 日 各区建筑业管理部门意见 （盖章） 年 月 日 市建筑业管理部门意见 （盖章） 年 月 日 市住房和城乡建设委员会审批意见 （盖章） 年 月 日
资料六
建筑起重机械检测报告
资料七
数码照片
xxxxxxxxxxxx场容场貌
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