循证医学在牙周病临床决策中的应用

第３１卷第１期　Ｖ０１．３１　Ｎｏ．１　井冈山大学学报（自然科学版）　２０１０年１月　Ｊａｎ．　２０１０　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｊｉｎｇｇａｎｇｓｈａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｎａｔｕｒａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ）　１　３４　文章编号：１６７４—８０８５（２０１０）０１—０１３４—０３　循证医学在牙周病临床决策中的应用　李伟　，黄玉萍２，汤洪　，李升　（１．井冈ｉｈ大学医学院，江西，　安３４３０００；２．赣南医学院，　，赣州３４１０００）　摘要：循证医学即遵循科学依据的医学，是一门促进制定临床决策的新兴学科，在临床工作中发挥着日益重要　的作用。在牙周病学的临床诊疗的整个过程中，医生用循证的思想指导实践，参考最佳证据，评价证据，并积极　利用目前已获得的最佳证据，结合患者的意愿及医生的经验，埘牙周病治疗进行循证实践，必将带来牙周病学临　床实践的革命。　关键词：循证医学；临床决策；牙周病学　中图分类号：Ｒ７８１．４　文献标识码：Ａ　ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４～８０８５．２０１０．０１．０３０　ＡＰＰＬＩＣＡＴＩｏＮ　ＯＦ　ＥＶＩＤＥＮＣＥ．ＢＡＳＥＤ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＩＮ　ＣＬＩＮＩＣＡＬ　ＤＥＣＩＳＩＯＮ　ＭＡＫＩＮＧ　ＯＦ　ＰＥＲＩＯＤＯＮＴＩＣＳ　ＬＩ　Ｗｅｉｌ，ＨＵＡＮＧ　Ｙｕ　ｐｉｎｇ２，ＴＡＮＧ　Ｈｏｎｇ　，ＬＩ　Ｓｈｅｎｇ　ｆ１．Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｉｎｇｇａｎｇｓｈａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉ’ａｌｌ，Ｊｉａｎｇｘｉ　３４３０００，Ｃｈｉｎａ：　２．Ｇａｎｎａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｉｌｅｇｅ，Ｇａｎｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｘｉ　３４１０００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＥＶｌｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＥＢＭ）ＩＳ　ａ　ｎｅｗ　ｂｒａｎｃｈ　ｏｆ　ｓｃｉｅｎｃｅ　ｗｈｉｃｈ　ｆｏｌｌｏｗｓ　ｔｈｅ　ｓｃｉｅｎｔｉｉｆｃ　ｂａｓｉｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｍｏｔｅｓ　ｔｈｅ　ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ　ｍａｋｉｎｇ．Ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｗｈｏｌｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｅｒｉｏｄｏｎｔｉｃｓ，ｔｈｅ　ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ—ｍａｋｉｎｇ　ｏｕｇｈｔ　ｔＯ　ｉｎｖｏｌｖｅ　ｔｈｅ　ｓｅａｒｃｈ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｖｉｄｅｎｃｅｓ，ｔｈｅ　ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｅｓｔ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ，ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｄｏｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｈｉｎｋｉｎｇ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ　ｈｔｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｔｅｎｄｅｎｃｙ　ｏｆ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｉｎ　ｐｅｒｉｏｄｏｎｔｉｃｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ　ｍａｋｉｎｇ：ｐｅｒｉｏｄｏｎｔｉｃｓ　长期以来，大多数的临床决定是基于临床医生　尊重病人的需求而作出诊治决策，使病人获得最好　的个人经验和局限的理论知识作出的。随着临床流　的临床结果、生存质量和最佳效果。在牙周病临床　行病学、信息学、网络技术以及医学人文学的快速　诊疗的整个过程中，医生用循证的思想指导实践，　发展，社会呼唤新的医学模式。循证医学　充分利用目前已获得的临床证据，将给牙周病学临　（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）是在临床医学实践　床实践带来深远的影响　¨。　中发展起来的新兴学科，利用循证医学并融合传统　的医疗模式已成为国际上医学发展的方向，并已渗　牙周病学领域使用循证医学的重　透入临床医学各分支领域的实践工作中。在循证临　性　床实践过程中，医生以当前可得到的最佳临床研究　依据，结合医生的临床专业知识技能，同时考虑和　循证医学做为国际上最前沿的医学发展方向，　也推动着口腔医学的发展　１。２００４年，美国牙周病　收稿日期：２００９—０６—０１；修改日期：２００９—１Ｏｈ１７　金基项目：江西省教育厅教育改革项目（ＪＸＪＧ．０８．１５．２１）　作者简介：　李伟（１９７２一），男，山东高青人，副主任医师，讲师，硕士，主要从事ｕ腔循证医学教育研究（Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｕｈｏｎｇｍｅｉ５０３＠１２６．ｃｏｍ）　黄玉萍（１９８０一），女，江西赣县人，讲师，硕士，主要从事循证医学及遗传学研究（Ｅ　ｍａｉＩ：ｈｙｐｌ９８０＠ｓｉｎ．ｃｏｒｎ）；　汤洪（１９７９一），女，江西永丰人，主治医师，主要从事口腔牙周病研究ｆＥ—ｍａｉｌ：ｈｕｈｏｎｇｍｅｉ】２１８＠１２６．ｃｏｒｎ）；　李升（１９８３一），男，江西赣州人，助教，硕上，主要从事循证医学研究（Ｅ—ｍａｊ１：１ｉｓｈｅｎｇ＠ｍｓｎ．ｃｎ）．　井冈山大学学报（自然科学版）　１３５　学联合会制订了一个系统评价临床牙周病治疗方　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ＰｅｒｉＯｄＯｎｔＯｌＯｇｙ；　Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　法的协议，并利用此协议系统的评价了与牙周病治　疗有关的在线资料，纸质资料以及联系作者，编辑　等获取资料，系统评价员依据４个等级严格对上述　资料进行评价，结果表明此系统评价协议能提供详　尽的牙周病治疗的最佳证据　』。２００１年四川大学华　西口腔医学院史宗道教授等就此在国内知名口腔　医学教学单位的主要负责人、知名专家及学术带头　人范围进行调查研究，结果表明受访专家一致认为　循证医学是医学领域当前的热点之一，在口腔医学　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｅｒｉｏｄｏｎｔｉｃｓ＆Ｒｅｓｔｏｒａｔｉｖｅ　Ｄｅｎ—ｔｉｓｔｒｙ等。　在ｐｕｂｍｅｄ（１　９９０－２００６）中，　搜索“ＴＳ＝ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅ＊ａｎｄ　ＴＳ＝ｐｅｒｉｏｄｏｎｔｉｔｉｓ＊”可以找到５８篇相关文　献，文献数量从１９９３年的１篇（１．７２％）逐年上升到　２０００年的８篇（１３．８％）和２００７年上半年的８篇　（１３．８％），相关期刊的论文和综述也逐年增多。研究　证据的获得需要大量的阅读工作，但却不是一般意　义上的浏览阅读，而是需要读者带着所要回答的问　题进行有目的性的阅读。在阅读过程中，临床医　生必须善于在所获取的文献资料中找寻到最佳证　据　ｌ。　中有广泛应用前景ｌ４Ｊ。因此，循证实践引入牙周病　学领域，将极大地促成循证牙周病学的兴起与发展。　２　牙周病学领域运用证据的重要性　医学文献中的最佳证据并不是个人的研究，而　３　牙周病学领域的循证实践　成功的循证牙周病实践应建立在循证牙周病　指导人员的技术支持、牙周病培训人员的循证理念　和方法学教育、病人为中心的常规临床实践三方面　合理整合的基础上。例如：一位５Ｏ岁的女性患者，出　现牙龈出血及咀嚼无力，临床怀疑慢性牙周炎，行　是整个研究系统中所有的证据中最有可能的证据。　在很多领域，包括口腔医学，系统评价已经成为分　析及解释临床工作中大量指导性文献的最佳方法。　循证实践指导下的行医模式，将极大地帮助提高临　床医生对所需文献的检索、评价能力。在循证临床　牙周筛选检查法／牙周探诊，结果为“中度可能”，　实践循证诊断的第一步提出的问题是：根据检查结　实践过程中，Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网是循证医学最重要的　高质量证据的来源之一　Ｊ，目前共有５０个工作组，　果，能否肯定慢性牙周炎诊断？的第二步，是进行　各自负责一定的专业领域，其中口腔专业组建立于　１９９４年。自１９９７年起设立在英国曼彻斯特大学口　腔医学院，主要负责口腔领域的Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价　的注册、评审以及世界范围内相关数据库、杂志手　资料检索，根据需要解决的问题，确定检索词，如　上述诊断慢性牙周炎的问题，可用“慢性牙周炎”、　“牙周筛选检查法／牙周探诊”作为关键词进行检　索。第三步是评价检索到的证据。根据试验的科学　性或有效性、结果的重要性、结果能否用于当前患　者进行评价　Ｊ。牙周病的临床诊断不但要考虑临　检结果的登记及教学培训等，它成为口腔医务人员　医疗、科研实践中遇到难题时必查的宝贵资源。牙　周病学专业文献的其它获得途径，还有Ｍｅｄｌｉｎｅ、　ＥＭＢａｓｅ、ｈｉｇｈｗｉｒｅ等电子检索数据库，牙周病学　的国际性专业杂志主要有：Ｐｅｒｉｏｄｏｎｔｏｌｏｇｙ，Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｏｆ　ＰｅｒｉＯｄＯｎｔＯ１Ｏｇｙ；　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｅｒｉｏｄｏｔａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ；　床检查，ｘ光摄片，还要考虑检查细菌病原体的方　法或者评价龈沟液中的生化标记，ｍａｒｊｏｒｉｅ　Ｋ１９９７　年对循证在牙周病的诊断总结了以下的一些要点　（表１）［３１：　表１　牙周病的临床诊断证据类型一览表　Ｔａｂｌｅ　１　Ｔｈｅ　ｌｉｓｔ　ｏｆ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｔｙｐｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｅｒｉｏｄｏｎｔａｌ　ｄｉｓｅａｓｅ　１３６　井冈山人学学报（自然科学版）　综上证据显示，认为虽然在很多领域有许多新　的技术，但是目前的证据显示临床炎症征兆，探诊　学习和掌握ＥＢＭ的理念和方法。随着ＥＢＭ的迅速　发展、临床医师的认识逐渐深入以及循证口腔医学　的兴起、普及，会有越来越多的牙周病医生认识到　出血程度，附着水平，探诊深度及ｘ线摄影依然是　诊断牙周病的主要技术指标。　ＥＢＭ的意义并在临床实践中逐步自觉地应用这一　新的思维方法。　４如何进行牙周病学领域的循证实践　循证医学并不提倡来了病人以后才去寻找有关　的治疗方案，医生平时就应该经常学习掌握相关领　参考文献：　【１】Ｆａｇｇｉｏｎ　Ｃ　Ｍ，Ｔｕ　Ｙ　Ｋ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｄｅｎｔｉｓｔｒｙ：ａ　域最新医学动态，否则会错过最佳治疗期而耽误病　人的有效治疗。在牙周病科临床上，同样一种疾病，　每个患者的临床过程均可能有所不同，因此其治疗　方法和治疗反应也不尽相同；同样一‘种牙周治疗病　例，由于面对的患者情况不同，其治疗反应和效果　也有差异。遵照循证和个体化治疗原则在牙周病科　领域尤为重要。事实上，牙周病科医生在平时的工　作中经常不自觉地实践着ＥＢＭ，所需要的是将这　些不自觉的方法理论化和系统化。循证治疗实践决　策就是根据病人的具体情况，临床医生将自己的临　床治疗经验，专业知识与当前最佳的干预证据结合　起来，将有效，安全，经济的治疗措施用于自己的　病人。具体的方法分为４个步骤：提出临床治疗问　题：找出最恰当的相关临床研究文献：评价治疗文　献的真实性和临床及统计学意义：结合病人的具体　情况，考虑病人的需求将研究结果用于自己的病　人。　总之，在牙周病学中尽早推广循证医学，必将　有益于学科的健康发展，更好地为广大患者提供高　质量的医疗服务。研究者要直面现实和困难，尽快　ｍｏｄｅｌ　ｆｏｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ［．Ｄｅｎｔ　Ｅｄｕｃ，２００７，７１（６）：　８２５—８３１．　【２】　Ｓａｃｋｅｔｔ　Ｄ　Ｌ，Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ　Ｗ　Ｍ，Ｇｒａｙ　ＪＡ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ：ｗｈａｔ　ｉｔ　ｉｓ　ａｎｄ　ｗｈａｔ　ｉｔ　ｉｓｎ　ｔ【Ｊ】．ＢＭＪ，　１９９６，３１２（７０２３）：７１—７２．　【３１　Ｔｈｅ　ａｍｅｒｉｃａｎ　ａｃａｄｅｍｙ　ｏｆ　ｐｅｒｉｏｄｏｎｔｏｌｏｇｙ．Ｔｒａｎｓｌａｔｉｎｇ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｏｆ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗｓ　ｉｎｔｏ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｓｔａｔｅｍｅｎｔｓ　ｏｎ　ｐｅｒｉｏｄｏｎｔａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ［．Ａｍ　Ｄｅｎｔ　Ａｓｓｏｃ，２００４，１３５　（８）：１０９９—１０７．　［４】　史宗道，循证口腔医学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，　２ｏｏ３．　【５】　李幼平，刘鸣．循证医学——２１世纪的临床医学［Ｊ】．实　用医学杂志，２０００，１６（７）：５１７。　［６１　Ｐａｔｒｉｃｋ　Ｓ，Ｈｏｆｅｒ　Ｅ，Ｌｕｔｚ　Ｆ．Ｅｖ￣ｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｆｏｒ　ｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｉｌｉｔｙ，ｃｏｍｐａｒａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ａｄｈｅｒｅｎｃｅ　ｔｏ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｍｅｔｈｏｄｓ【Ｊ］．Ａｍ　Ｄｅｎｔ，　２００２，１５（１）：２６—３０．　【７】　Ｓ￣ａｕｓ　Ｓ　Ｅ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ　Ｗ　Ｓ，Ｇｌａｓｚｉｏｕ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ・　ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｍ［．３ｒｄ　ｅｄｉｔｉｏｎ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｃｈｕｒｃｈｉｌｌ　Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，２００５．