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中医学报第27卷Vol．27
总第169期SerialNo．169
CHINAJOURNALOFCHINESEMEDICINE
·仲景论坛ZhongjingForum·
栏目主编：陈明协办：中华中医药学会仲景分会ColumnEditor：ChenMingCosponsor：ZhongjingTheoryBranch，ChinaAssociationofChineseMedicine
伤寒论评话
梁华龙LiangHualong*
DiscussionofShanghanlun河南中医学院，河南郑州450008
HenanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Zhengzhou，Henan，China450008
第6章太阳中风在于营卫不谐，桂枝芍药并非敛汗敛阴
———太阳中风证与桂枝汤
Wind-attackSyndromeofTaiyangIndicatingtheDisharmonyofYingandWei；FunctionsofGuizhiandShaoyaoNotMeaningtheAstringeningofSweatsandYin———RelationshipbetweenWind-attackSyndromeofTaiyangandGuizhiDecoction《伤寒论》摘要：目的：探讨太阳中风证与桂枝汤之关系。方法：从分析第12条入手进行分析探讨。结果：①太阳中风证不等同于桂枝汤证，两者大部分相同，但并不是同一证候；②营卫失调是营气对卫气的吸引力不足，卫气对营气的约束力失常；③“啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热”形象生动地表述了太阳中风证恶寒、发热的方式、部位、程度；④桂枝汤是一首无汗能发，有汗能止的具有双向调节作用的方剂，同时又是既能治疗外感热病、又能治疗内伤杂病的方剂，并非后世认为是止汗方剂；⑤芍药在桂枝汤中的作用是养营补阴，与桂枝的温阳补卫相呼应，并非后世所说敛汗敛阴。结论：太阳中风证与桂枝汤证两者大部分相同，但并不等同，不是同一证候，不能简单视之，应细细分辨。
Abstract：Objective：Toinvestigatetherelationshipofthewind-attacksyndromeofTaiyangandGuizhiTang．Methods：Itwasdiscussed
th
attacksyndromeofTaiyangwasnotequiva-andanalyzedthroughmakinganassayofthe12articleofShanghanLun．Results：①Wind-lenttoGuizhiTang．Althoughthemajorityofthemwasthesame，buttherywerenotthesamesyndrome；②Thedisharmonybetweenyinandweioccurredwhenyingwasnotsufficienttoholdweiwhileweicouldnotnormallyrestrictying；③Aversiontocold，aversiontowindandintermittentfevervividlyexpressedthewayofaversiontocoldandpyrexiaaswellasthelocation，extentofwind-attacksyn-dromeofTaiyang；④GuizhiTangwasatwo-wayadjustmentprescriptionwhichcanbothinducesweatingandarrestingsweating．Butitcouldalsobeusedasaprescriptionforthetreatmentofbothexogenousfebrilediseases，aswellasaprescriptionforthetreatmentofin-ternalinjuriesandmiscellaneousdiseases，soitwasnottheprescriptionforarrestingsweatingasthelatergenerationthought；⑤ThefunctionofpeonyinGuizhiTangwastonourishyingandsupplementyin，whichwascomplementtothefunctionofGuizhiofwarmingyangandreinforcingwei，whichwasnottoastringesweatandyinlikethelatergenerationsaid．Conclusion：Themajorityofwind-attacksyndromeofTaiyangandtheindicationsofGuizhiTangaremostlythesame，buttheyarenotequivalent，becausetheyarenotthesamesyndrome．Sotheyshouldnotbesimplytreatedbutshouldbecarefullydistinguished．关键词：伤寒杂病论；太阳中风；桂枝汤；营卫不谐
Keywords：ShanghanZabingLun；wind-attacksyndromeoftaiyang；guizhitang；disharmonyofyingandwei中图分类号CLCnumber：R222．2
文献标识码Documentcode：A
文章编号ArticleID：1674－8999（2012）06－0673－03
首先谈谈太阳中风证和桂枝汤证的关系。素来体质虚又感受外来的风寒邪气，其病变机理是人体正常的营卫弱，
之间的和谐被打乱，卫气不能约束营阴，而至营阴不断外泄，从而见到发热、汗出、恶风、脉缓等一系列临床症状，称为太
阳中风，其重点在于卫气虽然不虚，但浮于体表以抵抗外来致使其约束营阴的功能失常。而桂枝汤证则是凡适用邪气，
“外证得之因为桂枝汤具有桂枝汤治疗的一类证候的统称，
解肌祛风寒，内证得之补中和阴阳”的作用，所以桂枝汤除了还可以治治疗卫气因外浮导致营卫不和的太阳中风证以外，疗因卫气的不足而导致营卫不和的体虚自汗证。所以说太阳中风证是桂枝汤的适应证之一，桂枝汤证包括了太阳中风
*基金项目：国家中医药管理局专项课题（编号：2009－
0001）；河南省科技厅资金项目（编号：496060303）
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2012年6月1日第6期No．6
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中医学报第27卷Vol．27
总第169期SerialNo．169
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证，两者并非是等同关系，桂枝汤证的内涵比太阳中风证更大一些。太阳中风证和桂枝汤证的关系，就像两个没有完全重叠的圆，它们有绝大部分是相同的，但也有一部分是不同的。相同的部分就如两个模糊集合的交集部分，而不同部分则反映了两个证候的本质上的差别。
太阳中风证是身体素来虚弱，又感冒风寒邪气，打破了营气和卫气的和谐状态，因而出现了脉搏轻按是浮脉，重按是弱脉。脉浮是外来邪气侵犯体表，卫气积聚体表以抵抗邪气，所以患者出现发热的表现，又因为脉中的营气相对不足，不能充盈脉管，所以当重按脉搏时会感到波动无力；又因为卫气积聚体表，约束和推动营血的功能发生障碍，脉中的营阴不能内守而外泄，就会出现汗出连绵不断。原文说的“太阳中风，
阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，其“阳浮”“阴弱”即指出了轻取见浮、重按见弱的脉象，同时也指出阳浮是卫阳之气浮表抵抗外邪，阴弱是营阴因连绵外泄而不足的内在病理表现。
太阳中风证除了发热、汗出的典型症状外，还有怕冷、怕风的表现。“啬啬恶寒，淅淅恶风”的表述，不仅指出了恶寒和恶风的区别，同时也包括了恶风与恶寒的不同程度、不同方式和不同部位。啬啬恶寒，是寒起于内部，怕冷程度较重，人体有哆哆嗦嗦连续发抖的现象，是卫阳之气敷布失常，积聚体表以抵抗外来寒邪，体内却失于温煦；而恶风则是风来自外部，
有风吹来，患者飒然寒战，就像小便后打冷战一样，没风就不会寒战。这是因为卫阳的偏虚，加之汗出连绵，毛孔疏松，耐受力减弱，冷风一吹，顿然一个冷战，切见毛竖粟起，起一身鸡皮疙瘩。“啬啬恶寒，淅淅恶风”并见于同一患者，多是体虚之人风寒外感初起，既有卫气量的不足，又兼卫气的敷布失常，所以会同时见到恶寒和恶风。
太阳中风的发热特点是“翕翕发热”，指出了发热的方式、程度和部位，“翕翕”二字说明太阳中风的发热部位在肌表、发热程度较轻、发热方式是自外向内，有如肌表覆盖一层羽毛，温暖向内，像热天穿件羽绒服的感觉。这种发热现象是由于太阳中风患者多见于体虚之人，
卫气本来就不足，感受风寒邪气以后，本已不足的卫气，虽有敷布失常，积聚体表抵抗风邪，终因不够充足而表现的不够亢奋，所以发热程度也较轻。风寒表证的发热之所以是热在肌表，是以口不渴为证。如果是发热在里，消耗水分，肯定会出现口渴，正因为有口不渴，小便清，所以张仲景说：“知不在里，仍在表也”
。太阳中风病邪在表，出现的如发热、怕冷、汗出、脉浮等都是表现在体表的症状，但由于人体是一个有机的整体，外来的邪气虽然初期侵犯到人的体表，但也会影响到整体的气机，整体的升降开阖是一体的，体表汗孔由于邪气的缘故，使升降开阖失常，内部脏器的升降开阖也会因此而失常。由于肺外连皮肤毛孔，主司汗孔的开阖，因外邪而至汗孔的开阖失常，也牵连到肺的升降失常，从而导致呼吸不利，轻的出现鼻鸣，重的会出现咳嗽喘息。整体气机的失常，使胃气也不能正常下降而传递饮食，反而向上逆行而出现干呕，究其原因是外邪束于体表所致，所以外感初期尽管有内脏失常表现出来的症状，但在治疗时可以暂且不去管他，只需祛除外邪，外邪已去，内脏的症状就自然消除而恢复正常。
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综合太阳中风证的症状，有发热、恶风寒、汗出、鼻鸣、干呕、脉缓等，是素来体虚之人感受了风寒邪气，导致营阴不能吸附卫阳，卫阳不能约束营阴，反复汗出更使营阴损伤，营卫之间的和谐状态被打乱，
且持续发展，即卫阳积聚体表不能约束营阴致营阴外泄而汗出，汗出又进一步损伤了营阴，营阴不足不能吸附卫阳，更使卫阳对营阴的约束无力，如此循环，致使中风证候不解，故而治疗时需外散风寒邪气，内调营卫失和，用桂枝汤进行治疗。
桂枝汤是《伤寒论》中的第1张方子，后世将桂枝汤称为方剂之首，
由5味药物组成。分别是桂枝9～10g，芍药9～10g，甘草9～10g，生姜9～10g，大枣12个。将甘草用蜂蜜炙过，大枣掰开容易煎透。这个方子的煎药方法和服药方法，
根据不同的病情分为很多种情况。首先将5味药加水1400～1500mL浸泡1h左右，然后用微火煎至600mL，用箅子除去渣滓，等药液温度适当时，首次服200mL。
喝完药停很短的时间，再快速大口地喝一小碗热粥帮助药力发汗，并加盖衣被取暖一段时间帮助出汗，出汗的程度以周身潮润微微有汗为最好，千万不能出汗太多像水洗一样，出汗太多病邪反而不能祛除，并且会变生其他疾病。
如果第1次服药后汗出疾病痊愈，剩下的药就不必再服用了。
如果第1次服药并按照上面的方法催汗，但是没有出汗，可以接着按照上述方法服用第2次。
仍旧不出汗，把剩下的药液服完，并且缩短第2次与第3次服药的间隔时间，在半天内把第3次药服下。
如果是病情较重，在24h内服完1剂药，并注意观察效果。
1剂药服完，病情仍旧没有好转，可以再服1次药，如果还是不出汗，可以服完两剂或者3剂，直到疾病痊愈为止。
在服药期间及服药后要禁食生冷、粘滑、肉类、酒类、酪类以及气味比较特殊或辛辣、刺激的饮食，以防引发其他疾病或者延缓中风证的痊愈。
桂枝汤方中的桂枝，味辛性温热，既能解表发散风寒邪气，又能补助卫阳之气，且推动卫阳之气正常地敷布周身内外各个部位，起到温煦、充实、固护的作用。芍药味酸微苦性微寒，既能够补益营阴，又能够推动血行，推动血行即可推动营阴。生姜味辛辣性温热，与桂枝配合散风寒，并且能够行卫阳之气；大枣味甘甜性微温，与芍药相配合，能够补益气血资助营阴。甘草用蜜炙后由凉性转变为温性，能够入中焦脾胃，加上生姜、大枣，能够健脾养胃，有助于人体气血的化生，可以资助营卫之气。5味药物相互配合，可以解肌发表、发散风寒、调和营卫、补益阴阳，所以说桂枝汤具有“外证得之可以解肌调营卫，内证得之可以补中和阴阳”
。因为桂枝汤既能够调和营卫止汗，又能够解表发散风寒，所以桂枝汤是一张“无汗能发，有汗能止”的方子。但是后来注解《伤寒论》的医家，都因为桂枝汤能够通过调和营卫达到止汗的目的，就一直认为桂枝汤是一个止汗的方子，并以这个观点来寻找根据，认为桂枝汤中的芍药味道有点酸，其止汗的作用可能就是芍药体现出来的，所以后世就形成了
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桂枝汤是止汗的方剂，芍药的主要功能是酸敛止汗这两个错误的观点。
《伤寒论》其实在中，张仲景在用到桂枝汤时，多用“当”“复发其汗”“发汗则愈”等字眼，充分说明桂枝汤不以汗解
是通过发汗而达到止汗目的。只失为一张有效的发汗方剂，不过因其药物组成的特殊性，具备了有汗能止，无汗能发的双向调节作用。大凡人体内若有邪气，其祛除途径无非是在
“敛”所有用芍药的方剂，也没有芍药能的确切证据。
从芍药的四气五味、升降浮沉等药性理论来说，芍药的“酸敛”。《素问·阴阳应象大论》作用也没有支持的根据：“味厚则泄，”：“酸苦涌泄为阴。”曰薄则通。又曰芍药味厚《黄帝内经》应当具有苦泄沉降之力。如果按照的理而酸苦，论，说芍药能够养阴补血没有什么争议，但如果说芍药能够“敛汗敛阴”就未免有点牵强。况且在很多方剂中，大多以芍表宜用发汗的方法，
在内且在上宜用涌吐的方法，而在内且在中下宜用泻下的方法。金元时期名医张子和，
写过一篇论文，其开头大致意思是说：邪气这个东西，不是人体上原来就有的，或者是从外来的，或者是体内产生的。一旦身体内有
了邪气，
就要立即祛除它。消除邪气的方法不外乎发汗、涌吐、泻下这几种方法。太阳中风证是外来的风寒邪气侵犯了
人体，所以用桂枝汤治疗，就是发汗的方法，其止汗也是通过调和营卫，加强了人体自身功能的协调。
至于芍药，后人认为白芍药能够止汗，而赤芍药才是发汗的，其实张仲景所处的汉代，芍药根本就不分白芍和赤芍，那时统称为芍药。芍药分为赤芍和白芍，是梁代陶弘景才开始的。现在大多数人都认为赤芍药能够清热凉血，
祛瘀止痛；白芍药能够养血敛阴，
柔肝止痛，平肝抑阳。至于桂枝汤中的芍药，很多注医家都认为其能“敛汗”，这种说法缺乏根
据。
芍药入药用，最早记载于《神农本草经》一书，并且没有
赤芍药、白芍药的区别，对于芍药的功能是这样记载的：“芍药，味甘平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热、祛瘀，利小
便。”和现在的说法大同小异。详细研究芍药所能够治疗的病证，却没有一个是收敛的。其中所说的邪气腹痛，应该是实证，治疗时应该采取通降的方法，以开泄为主，绝对不能采用收敛的方法。
至于其他各种病证，如血痹、坚积则更需要以通行气血、化瘀散结的治疗方法，正像《名医别录》中记载的芍药能够散恶血”一样。对于实证，如果采用敛补的治疗方法，就会
留恋邪气，这是大家都了解的，如果说芍药能够“敛补”，是绝对不能够治疗邪气腹疼、血痹、坚积这些实性病证的，其祛
瘀、利小便的功能也无从体现。可见最早芍药一入药用，就是以酸苦涌泄的药性发挥作用。芍药与其他药物配伍组成方剂，最早的就是桂枝汤，那时候芍药入药，并没有分赤芍药或者白芍药之分，因而后世所说的白芍药敛补、赤芍药通泄的说法也是站不住脚的。
但是很多《伤寒论》注家，以太阳中风证有自汗出，桂枝
汤能够止汗为根据，推断出芍药能够“敛汗敛阴”的说法，是缺乏说服力的！那么为什么说芍药不能够“敛汗敛阴”呢？
首先，桂枝汤在《伤寒论》中是表证第一方，仲景不但指出能治疗汗出，而且在多个条文中明确指出桂枝汤的发汗功
能。桂枝汤是祛风解肌、
调和营卫的方剂，是通过调和营卫而达到止汗的目的，
并没有敛汗的功能，而芍药也不是敛汗敛阴，在桂枝汤中芍药的作用是泄孙络，助血行，补营阴，协助桂枝调和营卫。
其次，仲景用芍药的时候，还没有分赤芍药、白芍药，无法断定张仲景所用是白芍药还是赤芍药，
何况考察《伤寒论》药治疗邪实气郁、
拘急痉挛等引起的痛证，譬如气郁血阻、肝郁血虚的月经不调、
痛经；肝气不舒的胸胁痛、胃腹痛；筋脉拘急的四肢拘挛；肝阳上亢的头痛眩晕、下迫后重的痢疾等。
芍药的作用大多是通行气血，沉降下行。虽具有补益营阴的作用，
但是没有“收敛”的药效。在《神农本草经》以后的很多本草书籍的记载中，也可以看出芍药“敛”的功能是值得商讨的。例如《本草求真》记载：“赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意，白则能于土中泄木，赤则能于血中治滞”。本草备要》则提到白芍“补血泻肝，益脾，敛肝阴”。从两种本草书所载来看，既言“泄”，又言“敛”，可是敛和泄是两个
截然不同的作用方向，
不可能在同一药物中反映出来。从芍药的功能主治而论，
应以“泄”———即通行疏散为主。首先，芍药能够通络行痹，泄血络之热，如桂枝芍药知母汤、
黄茂桂枝五物汤；其次，芍药能助肝疏泄，如四逆散及痛泄要方所用芍药；第三，芍药能缓急止痛，如《伤寒论》中桂枝加芍药汤及治疗腹痛加芍药等；第四，芍药能够走孙络，搜寻
经络肌肉间的水湿之气，如附子汤、真武汤中用芍药；第五，据现代药理研究，芍药具有镇痛、抗痉挛作用。因而说白芍
能够
“敛阴敛汗”的说法是没有科学根据的。附：《伤寒论》原文
（第12条）太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。
桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，
遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
收稿日期：2011－03－12
作者简介：梁华龙（1958－），男，河南南阳人，医学硕士，教授，博士研究生导师，中华中医药学会仲景学说专业委员会副主
任委员、
河南省中医药学会仲景学说专业分会主任委员，主要从事中医临床基础研究。Email：chinadragon@hactcm．edu．cn；
Tel：86－371－65962476
编辑：程延安
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