点评人： 复核人： 点评时间： 年 月 日序号日期来源（1/2/3）患者姓名患者年龄(岁)性别(1/2)诊断越级使使用注联合用抗I类切口手术预防用药不合理用射剂菌药物品用药时间合用药时长合医师姓名代码(0/1)(0/1)种数理（0/1）理（0/1）备注1234567891011121314151617„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„注：是=1 否=0； 性别：男=1 女=2 来源：门诊处方=1，急诊处方=2，住院医嘱=3 “备注”可填写：越级使用的药物以及其他用药不合理情况等
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