2019NO.29China&ForeignMedicalTreatment中外医疗DOI院10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.29.063甲状腺癌行甲状腺全切除术后甲状旁腺激素水平变化的影响因素研究陈金剑袁刘小华袁陈婷福建省龙岩市第二医院头颈乳腺外科袁福建龙岩364000[摘要]目的探讨甲状腺全切除术渊TT冤治疗甲状腺癌后甲状旁腺激素渊PTH冤水平变化的影响因素遥方法方便选取进行监测袁并分析导致术后血清PTH出现变化的因素遥结果结合术后血清PTH水平袁将患者分为A组渊PTH正常冤55例袁B组渊PTH降低冤42例袁C组渊PTH升高冤3例遥3组基本资料与超声刀使用率尧性别尧年龄相比袁差异无统计学意组分别为0例尧27例和15例曰C组1例尧2例和0例冤尧桥本甲状腺炎合并率渊A组7.27%尧B组23.81%尧C组33.33%冤及甲状旁腺原位保留率渊A组96.36%尧B组38.10%和C组100.00%冤对比袁差异有统计学意义渊字2=6.264袁P=0.045曰字2=论影响TT后甲状旁腺功能的重要因素为甲状旁腺原位保留和中央区淋巴结清扫袁中央区淋巴结清扫时需仔细分离袁移植或原位保留两枚以上的甲状旁腺袁并提高对伴桥本甲状腺炎患者的重视力度袁以降低术后甲旁减发生率遥[关键词]甲状旁腺激素曰甲状腺切除术曰甲状腺肿瘤[中图分类号]R5[文献标识码]A[文章编号]1674-074圆渊圆园员9冤10渊b冤原园063-044.254袁P=0.006曰字2=7.156袁P=0.023冤曰59例术后出现暂时性低钙血症袁经为期30d的随访发现袁无永久性低钙血症遥结2017年1月要2019年1月该院接收的100例甲状腺癌患者袁均行TT治疗袁于术前尧术后24h内对其血清PTH水平义渊P跃0.05冤曰3组手术方式渊A组TT7例尧TT+单侧中央区淋巴结清扫48例尧TT+双中央区以及侧颈淋巴结清扫0例曰BInfluentialFactorsofChangesinParathyroidHormoneLevelsafterThy鄄roidectomyforThyroidCancerCHENJin-jian,LIUXiao-hua,CHENTingDepartmentofHeadandNeckSurgery,SecondHospitalofLongyanCity,Longyan,FujianProvince,364000China[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheinfluencingfactorsofthyroidectomy(TT)inthetreatmentofparathyroidhormone(PTH)levelsafterthyroidcancer.MethodsOnehundredpatientswiththyroidcancerwhowereadmittedtothehospitalbeforeand24hoursaftersurgery,andtheserumPTHwasanalyzed.ResultsCombinedwithpostoperativeserumPTHlev鄄fromJanuary2017toJanuary2019wereconvenientselectedandtreatedwithTT.TheserumPTHlevelsweremonitoredels,patientsweredividedintogroupA(PTHnormal)in55patients,groupB(PTHdecreased)in42patients,andgroupC(PTHinelevated)in3patients.Therewerenosignificantdifferencesbetweenthethreegroupsofbasicdataandtheuserate,gender,andageoftheultrasonicscalpel(P跃0.05);threegroupsofsurgicalmethods(IngroupA,TT7cases,TT+uni鄄lateralcentrallymphnodedissectionin48cases,TT+doublecentralareaandlateralneckdissectionin0cases;groupBin0cases,27casesand15cases;groupCin1case,2casesand0cases),Hashimoto'sthyroiditiscombinedrate(7.27%ingroupA,23.81%ingroupB,33.33%ingroupC)andinsituretentionofparathyroid(96.36%ingroupA,38.10%ingroupBand100.00%ingroupC).Therewerestatisticaldifferences(字2=6.264,P=0.045;字2=4.254,P=0.006;字2=7.156,P=0.023);portantfactorsaffectingthefunctionofparathyroidglandafterTTareparathyroidglandinsitupreservationandcentrallymphnodedissection.Thecentrallymphnodedissectionshouldbecarefullyseparated,transplantedorretainedinsitufor[作者简介]陈金剑渊1979-冤袁男袁江西崇仁人袁本科袁主治医师袁主要从事甲状腺袁头颈乳腺外科方向工作遥China&ForeignMedicalTreatment中外医疗59casesoftransienthypocalcemiaoccurredafter30daysoffollow-up,nopermanenthypocalcemia.ConclusionTheim鄄63中外医疗2019NO.29China&ForeignMedicalTreatmentmorethantwoparathyroidglands,andimprovedtheattentionofpatientswithHashimoto'sthyroiditis,andreducedtheinci鄄denceofpostoperativehypothyroidism.[Keywords]Parathyroidhormone;Thyroidectomy;Thyroidneoplasms甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤袁患者疾病初期临床表现并不明显袁多数患者都是体检发现袁部分患者发现即出现颈部淋巴结转移遥目前临床治疗甲状腺癌的主要方法为手术治疗袁国外推崇采取TT治疗袁N0患者不常规中央区淋巴结清扫袁术后补充碘131治疗袁而我国手术类型基本上是甲状腺一侧腺叶+峡部切除术+中央区淋巴结清扫术和甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫术袁随着临床相关研究的深入开展袁有学者[1]建议对甲状腺癌患者实施TT治疗袁但TT后极易引起暂时甲旁减遥为明确TT后甲状腺癌患者出现甲旁减的原因袁现将该院2017年1月要2019年1月收治的100例甲状腺癌患者作为研究对象袁针对此课题展开研究袁报道如下遥1资料与方法1.1一般资料方便选取100例患者袁术前尧术中尧术后病理诊断均确诊为甲状腺癌袁于该院接受TT治疗袁男女之比为岁遥15例伴桥本甲状腺炎曰术前超声检查提示院1例细针穿刺活检确诊曰46例细针穿刺活检疑似曰17例细针穿刺活检提示非典型性细胞曰36例术前未行细针穿刺袁92例术中快速冰冻病理学检查确诊为甲状腺乳头状癌曰8例术中冰冻未确诊袁术后病理确诊为甲状腺癌袁8行TT袁77例行TT联合单侧中央区淋巴结清扫袁15例行TT尧双中央区及侧颈淋巴结清扫曰72例甲状旁腺原位保留袁28例移植保留曰92例行使用超声刀手术遥该次研究均经过患者同意袁且其自愿签署知情书曰研究获得医院表1性别组别A组B组C组例数55423男16101女39322<4533252伦理委员会批准遥1.2方法所有患者均采取全麻袁保持仰卧位袁垫高肩下袁头部向后仰曰待常规消毒铺巾后袁于胸骨上窝上约1横指部位行一短弧形切口袁将皮肤尧皮下以及颈阔肌逐层切开袁游离皮瓣袁将颈中线打开袁将颈前肌群向两侧牵拉遥椎叶与峡部游离后袁在接近于健侧的部位离断袁将患侧腺叶和气管间纤维附着离断遥中静脉结扎切断袁游离患侧腺叶下极和背侧袁保留下位旁腺袁将甲状腺上动静脉离断袁游离上极袁保留上位旁腺袁由气管旁完整游离患侧甲状腺及峡部袁送至冰冻病理袁同法切除对侧腺叶遥大部分患者采取患侧中央区淋巴结清扫袁结合癌肿大小尧被膜尧多灶性癌肿尧术中冰冻或者超声提示侧颈淋巴结转移等状况决定是否采取单侧中央区或双侧中央区淋巴结清扫袁术中冰冻侧颈区可疑淋巴结袁若提示阳性袁需同期采取侧颈区功能性淋巴结清扫遥手术治疗期间采用神经监护仪对喉返神经进行有效保护遥中央区清扫时袁需二次分离下极甲状旁腺袁匀浆移植或原位保留甲状旁腺不少于两枚遥术前对患者静脉血进行抽取袁通过化学发光法对PTH尧血钙进行检测袁术后24h内复查上述指标袁包括血磷袁此外袁还需对患者出现声音嘶哑尧手指发麻等表现进行仔细观察遥1.3评价标准血甲状旁腺激素参考值院15耀65pmol/L遥1.4统计方法采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析袁计数资料采用[n(%)]表示袁进行字2检验袁P<0.05为差异有统27颐73袁年龄最小15岁袁最大74岁袁均值渊45.18依0.94冤3组一般资料对比渊%冤年龄渊岁冤逸4522171TT701手术类型TT+单侧中央区淋TT+双中央区以及巴结清扫48272侧颈淋巴结清扫1500表2组别A组B组C组例数554233组手术范围尧合并桥本甲状腺炎机率以及甲状旁腺保留机率对比[n(%)]伴桥本甲状腺炎是10渊23.81冤1渊33.33冤4渊7.27冤否51渊92.73冤32渊76.19冤2渊66.67冤甲状旁腺原位保留是53渊96.36冤16渊38.10冤3渊100.00冤否26渊61.90冤0渊0.00冤2渊3.64冤是51渊92.73冤39渊92.86冤2渊66.67冤使用超声刀否4渊7.27冤1渊33.33冤3渊7.14冤64中外医疗China&ForeignMedicalTreatment计学意义遥2结果比袁差异无统计学意义3组基线资料与使用超声刀使用率渊P>0.05冤袁见表1遥3尧年龄组手术范围尧性别相尧合并桥本甲状腺炎机率以及甲状旁腺保留机率对比袁差异有统计学意义渊P约0.05冤遥见表2遥术后暂时性低钙血症59例袁占比为59.00%袁对患者展开为期30d的随访袁结果发现并无永久性低钙血症遥3讨论甲状腺癌属于头颈部常见恶性肿瘤袁在全身内分泌恶性肿瘤中袁甲状腺癌的占比高达90%遥据文献记载[2]过去30年甲状腺癌的患病率增加了300%袁并且甲状袁腺癌已成为当下威胁女性身体健康的第五大恶性肿瘤遥外科手术是临床治疗甲状腺癌的有效方法袁而TT后如何快速明确患者甲状旁腺功能的情况袁并实施有目的性措施防治至关重要遥该次研究结果显示袁C组1例患者合并桥本甲状腺炎袁占比为33.3.%曰3例甲状旁腺原位保留袁占比为66.67%曰A100.00%曰2例行TT+单侧中央区淋巴结清扫袁占比为B状腺癌患者行甲状腺全切除手术后甲状旁腺激素水平组为23.81%尧38.10%尧64.29%遥组上述指标分别为7.27%尧96.36%尧87.27%曰表明这3种因素是甲被改变情况的主要原因遥甲状旁腺主细胞分泌PTH袁而PTH理功能主要为加速骨质溶解能通过调节血清钙袁使之处于正常水平袁促进骨钙入血曰PTH袁增高血钙的生以及增加血尧骨中碱性磷酸酶的活力曰此外袁其还可使肾小管对磷的再吸收受到抑制袁进而增加尿磷排出袁降低血磷遥PTH能使维生素D3被活化袁从而加速肠粘膜对钙尧磷和镁的吸收遥张卫星等[3]研究认为PTH能将甲状旁腺功能反映出袁且甲状腺手术会导致术后潜在PTH分泌不足遥王晓妹等[4]对90例行甲状腺切除术的患者展开分析袁研究结果显示袁50例原位保留的甲状旁腺患者术后有11例出现PTH降低袁占比为22.00%袁与该次研究结果显示的16例渊38.10%冤对比具有可比性遥国内相关报道诸多袁康鹏等[5]研究指出袁对甲状腺癌患者采取TT治疗后袁PTH能良好地预测低钙血症曰术后1h研究结果接近于上述研究结论便检测PTH袁能作为早期诊断袁HPT所有患者术后的重要方法24遥该次h内接受PTH检测袁可通过PTH对术后低钙血症的发生进行预测遥阮华林[6]认为HPT的影响因素主要包括以下几个方面院淤同术中意外切除甲状旁腺相关遥管云柱[7]研究2019NO.29China&ForeignMedicalTreatment中外医疗指出袁TT甲状旁腺意外切除的机率为9%~22%袁主要原因在于22%~50%的甲状旁腺处于甲状腺腺体内袁故实施甲状腺手术时袁误切甲状旁腺的情况十分常见遥甲状腺手术会影响到甲状旁腺的功能袁会造成术后甲状旁腺激素分泌不足袁但术后第3天能恢复到稳定状态遥临床研究发现袁一并切除甲状旁腺时袁多数误切的甲状旁腺源自甲状腺实质内袁采取单侧甲状腺手术袁即便将一侧甲状旁腺切除袁术后也不会导致低钙血症遥当下学者普遍认为只要术中能移植或原位保留甲状旁腺两枚以上袁术后便不会诱发永久性低钙血症遥在该研究中袁依照TT的要求规范开展手术操作袁术中对甲状旁腺仔细分离以及解剖袁原位或移植保留甲状旁腺逸2枚袁尽管术后依旧有极少数患者发生暂时性低钙血症袁但所有患者均未患上永久性低钙血症遥于同淋巴结清扫范围有关遥目前对于甲状腺癌患者采取TT治疗时是否实施淋巴结清扫袁依旧存在较多的争议遥尽管叶甲状腺癌诊治指南曳[8]主张采取中央区淋巴结清扫袁但仍有诸多学者不推崇此项清扫遥尽管学者们在上述观点上出现分歧袁但对于手术范围愈大袁造成甲状旁腺亢进症的观点均保持一致遥刘伟东[8]得出袁双侧甲状腺切除后袁对于未出现甲状旁腺损伤的病患而言袁无法保证不会患有低钙血症袁此时患者甲状旁腺功能保持在野休克冶状态袁3~论是单纯采取5d后袁甲状旁腺的功能将会慢慢恢复TT袁或是TT联合中央区淋巴结清扫遥该研究证实尧TT袁不联合中央区淋巴结清扫尧侧颈淋巴结清扫袁术中对甲状旁腺小心分离和解剖袁特别注重对甲状旁腺的血液供应进行保护袁同时保留两个以上的甲状旁腺袁经分析PTH呈正比检测结果发现遥盂同术中甲状旁腺意外受损相关袁淋巴结清扫范围与术后遥尽管PTHTT下降使甲状旁腺得到了保留袁但受电凝灼伤尧钳夹尧组织肿胀尧牵拉尧缝合以及结扎等因素的影响袁甲状旁腺极易受损尧缺血袁甚至是坏死袁亦可能引起甲旁减遥在该次原位保留的72例甲状旁腺患者中袁术后依旧出现PTH降低的患者有16例袁与28例甲状旁腺移植保留术后PHT降低的26例相比差异有统计学意义渊P约0.05冤袁提示TT过程中需尽可能防止电凝灼伤尧结扎尧牵拉尧缝合以及钳夹甲状旁腺袁尽量原位保留遥榆同伴有桥本甲状腺炎相关遥桥本甲状腺炎伴甲状腺癌的患病率与有别于文献记载袁国外报道约为0.5%耀38%袁国内约为0.6%耀原因在于24%遥通常单纯性桥本甲状腺炎不推荐采取手术治疗TT后低钙抽搐尧HPT等并发症发生率显著升袁渊下转第72页冤China&ForeignMedicalTreatment中外医疗65中外医疗2019NO.29China&ForeignMedicalTreatment中袁对照组死亡率为28.13%袁观察组为6.25%袁差异有研究结论遥综上所述袁该实践中强调更稳妥袁更谨慎的复苏策对照组渊22.2%冤渊字2=4.348,P约0.05冤遥凌俊琦[8]在相关研究InternationaL统计学意义渊P约0.05冤袁这与该文相一致袁也证实了该文[3]Sakv,RubattoBirriPN,KotfisK,etal.LligherFLuidBaLanceIncreasestheRiskofDeathFromSepsisResuLtsFromaLargeInernationaLAudit[J].CritCareMed,2017,45(3):386-[4]CherpanathTG,HirschA,GeertsBF袁etal.PredictingFLuidandMeta-AnaLysisof23CLinicaLTriaLsMed,2016,44(5):981-991.[J].CritCare394.SepticShock(Sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8):801-810.ConsensusDefinitionsforSepsisand略遥动态液体评估法与快速液体复苏法相比袁从原来的程序性的定量复苏到不断的血流动力学变化的评估来指导下一步的液体遥方法更灵活更个体化袁但不管怎样灵活袁整个治疗都紧紧围绕着血液动力学变化好转这一中心来进行遥治疗达到更好的效果遥在新版成人指南中提出亟待更多真实世界研究(ReaL-worLdStudy,果袁希望该文的研究对此有所帮助遥[参考文献][1]DavisAL,CarcilloJA,AnejaRK,etaL.AmericanCoLlegeofCriticaLCareMedicinecLinicaLpracticeparametersforCritCareMed,2017,45(6):1061-1093.ResponsivenessbyPassiveLegRaising:ASystematicReview[5]佚名.3%氯化钠注射液在儿童脓毒性休克液体复苏中的作用[J].中国基层医药,2018,25(7):824-826.外医学研究,2019,17(1):123-125.[6]刘毅考.液体复苏疗法在儿童感染性休克中的应用[J].中[7]张黎.液体复苏对感染性休克患者内环境的影响及其意义[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(97):54-55.[8]凌俊琦.小儿脓毒性休克液体复苏疗法疗效分析及并发症观察[J].北方药学,2017,14(8):108-109.渊收稿日期院2019-07-15冤RWS)证据,在儿童新版指南中也提出追求最佳实践效hemodynamicsupportofpediatricandneonataLsepticshock[J].[2]SingerM,DeuLschrnaunCS,SeymourCW,etaL.TheThird渊上接第65页冤高袁若合并甲状腺癌袁则建议采取综合治疗或手术治疗遥该次研究纳入的100例患者中袁伴有桥本甲状腺炎者有15例袁其中B组伴有桥本甲状腺炎的患者为10例袁与该组未伴有桥本甲状腺炎的32例患者对比差异有统计学意义渊P约0.05冤遥虞和现代医疗仪器设备使用的关系遥在现代医疗技术的不断发展下袁超声刀尧神经监护仪等诸多现代仪器被逐渐应用于临床中袁极大程度上减少了TT后窒息尧声嘶以及术后出血等并发症的发生遥该次研究通过比较未使用超声刀和使用超声刀的病例袁发现两组术后PTH差异无统计学意义渊P>0.05冤袁提示现代医疗仪器的使用同TT术后PTH的改变无明显相关性遥愚其他原因遥研究结果显示袁TT术后PTH改变和患者性别尧年龄无明显关联遥综上所述袁PTH能将甲状旁腺功能直接反映出袁甲状腺全切除术后HPT和手术方式尧甲状旁腺原位保留尧甲状旁腺受损及意外切除尧甲状腺癌伴桥本性甲状腺炎等相关遥建议TT后原位保留甲状旁腺或者移植甲状旁腺不少于2个袁如此一来袁即便出现甲状旁腺功能减退袁亦可30d内恢复正常遥[参考文献][1]范宇洋,刘东举,郝帅,等.甲状腺全切除和次全切除术治疗甲状腺癌的临床效果比较[J].临床合理用药杂志,2019,12[2]汤明胜,雷华涛,黄凯.不同术式对甲状腺癌患者甲状旁腺(12):1467-1469.(1):146-147.功能尧喉返神经及免疫功能的影响[J].贵州医药,2018,42[3]张卫星,邓卫萍,袁璐,等.术前注射纳米碳混悬液对甲状腺广西医学,2018,40(22):2696-2698.[4]王晓妹,朱文秀,宋博,等.甲状腺癌全切除术围术期常规化2016,37(13):1836-1837.癌患者甲状腺全切除术后血清甲状旁激素和血钙的影响[J].监测甲状旁腺激素的临床价值探讨[J].国际检验医学杂志,[5]康鹏,李朝军,尹永召,等.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的应用研究[J].中国社区医师,2018,34(30):31,33.[6]阮华林.不同方式甲状腺切除术治疗甲状腺癌对患者认知功能的影响[J].基层医学论坛,2018,22(31):4425-4426.[7]管云柱.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的应用效果分析[J].白求恩医学杂志,2018,16(4):393-395.[8]刘伟东.甲状腺全切除或近全切除术治疗甲状腺癌的临床效果分析[J].中国医药指南,2018,16(22):179-180.渊收稿日期院2019-07-12冤72中外医疗China&ForeignMedicalTreatment